兒童睡眠時間與肥胖或超重相關(guān)性及影響因素的研究進(jìn)展

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摘 要 通過對兒童睡眠時間與肥胖或超重的關(guān)系及影響因素的研究進(jìn)行綜述，分析兒童睡眠時間與肥胖或超重的相關(guān)性及其關(guān)聯(lián)因素。國內(nèi)外大部分研究證實了兒童睡眠時間的減少與肥胖或超重具有一定相關(guān)性，但具體呈現(xiàn)怎樣的相關(guān)性尚無定論。瘦素、食欲素、胃饑餓素水平和個人行為習(xí)慣可在睡眠時間減少與肥胖或超重的相關(guān)性中起到一定的關(guān)聯(lián)作用，但目前的研究結(jié)果尚不能解釋變量之間的因果關(guān)系。兒童睡眠時間與肥胖或超重是否存在確切的因果關(guān)系、起到關(guān)聯(lián)作用的因素在睡眠時長與肥胖或超重之間具體的關(guān)聯(lián)作用及作用程度仍需更多縱向的描述性及干預(yù)性研究來驗證。

關(guān)鍵詞 肥胖或超重；兒童；睡眠時間；文獻(xiàn)綜述

中圖分類號：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2020）20-0022-05

The research progress of the correlation between sleep time and obesity or overweight and influencing factors on children

MING Xing

（Department of Nursing of Faculty of International Medical Technology of Sanda University， Shanghai 201209， China）

ABSTRACT The relationship between childrens sleep time and obesity or overweight and the influencing factors were reviewed to analyze the correlation between childrens sleep time and obesity or overweight and the related factors. Most studies at home and abroad have confirmed that the reduction of sleep time in children has a certain correlation with obesity or overweight， but the specific correlation has not been determined. Leptin， orexins， ghrelin levels and individual behavior play a role in the correlation between reduced sleep time and obesity or overweight， but the current findings do not explain the causal relationship between the variables. Whether there is an exact cause-and-effect relationship between sleep time and obesity or overweight in children， and the specific correlation between the length of sleep and obesity or overweight and the extent of the related factors still need more longitudinal descriptive and interventional studies to verify.

KEY WORDS obesity or overweight； children； sleep time； literature review

充足而良好的睡眠是國際社會公認(rèn)的一項健康標(biāo)準(zhǔn)，也是兒童健康及健康相關(guān)行為的關(guān)鍵因素及兒童體格、認(rèn)知、行為發(fā)育、中樞神經(jīng)系統(tǒng)成熟的關(guān)鍵基礎(chǔ)[1-2]。研究顯示，每個人的睡眠模式均建立于童年時期，童年時期睡眠問題的發(fā)生和睡眠時間的減少均會導(dǎo)致長期的生理、心理及健康問題[3-4]。據(jù)報道，兒童的睡眠問題非常普遍，其發(fā)生率在25.0%～40.0%之間，睡眠時間缺乏已成為嚴(yán)重影響兒童健康的主要因素[5-6]。近年來的多項研究均認(rèn)為兒童睡眠時間與肥胖或超重具有一定相關(guān)性，但也有少部分研究結(jié)果顯示兩者之間無相關(guān)性。此外，多項研究探討了體內(nèi)多種代謝指標(biāo)及個人行為習(xí)慣在睡眠時間與肥胖或超重相關(guān)性中的作用[7-16]，但僅明確了瘦素（leptin）、食欲素（orexin）、胃饑餓素（ghrelin）水平和個人行為習(xí)慣在兒童睡眠時間與肥胖或超重相關(guān)性中起到關(guān)聯(lián)作用[17-18]。本文對兒童睡眠時間與肥胖或超重的關(guān)系及影響因素的研究做一綜述，以期為兒童肥胖干預(yù)提供參考。

1 相關(guān)概念界定

1.1 睡眠時間

對于兒童睡眠時間，不同的研究測量睡眠的方法基本一致，但計算方法略有不同。大體可分為兩種，第一種為家長報告兒童在過去1個月中平時和周末晚上的就寢時間、早晨醒來時間，然后使用下述公式計算兒童的平均睡眠時間：[（平時睡眠時間×5）+（周末睡眠時間×2）]/7[19-20]。第二種為家長報告兒童在過去1個月中平時和周末晚上的就寢時間、早晨醒來時間及平時和周末的午睡時間，然后使用下述公式計算兒童的平均睡眠時間：[（平時睡眠時間×5）+（周末睡眠時間×2）+（平時午睡時間×5）+（周末午睡時間×2）]/7[18，21]。

1.2 肥胖或超重

目前，大部分的研究在測量肥胖或超重相關(guān)指標(biāo)時選擇身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI），該項目是國際上常用的作為衡量全身性肥胖的指標(biāo)，腰圍（waist circumference，WC）和腰臀比（waist to hip ratio，WHR）則是判斷中心性肥胖的重要參考指標(biāo)[22]。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，單純以BMI值作為肥胖指標(biāo)不能準(zhǔn)確反映人體的肥胖程度，而腰圍身高比（waist to height ratio，WHtR）則校正了身高對腰圍的影響，間接校正了年齡影響，能充分反映人體的脂肪分布狀況，是很多心血管及代謝性疾病的獨立危險因素[23-24]，但目前鮮見兒童睡眠時間與肥胖或超重的研究將WHtR作為肥胖或超重的衡量指標(biāo)。

2 兒童睡眠時間與肥胖或超重的相關(guān)性

2.1 兩者呈線性負(fù)相關(guān)關(guān)系

2.1.1 國外研究結(jié)果

1997年，日本東京一項針對青少年的研究發(fā)現(xiàn)，睡眠時間減少、入睡時間晚和覺醒時間長均與肥胖相關(guān)[25]。2002年，美國一項針對11～16歲青少年的研究發(fā)現(xiàn)，睡眠時間每減少1 h，發(fā)生肥胖的幾率就增加80.0%[26]。2002年，Sekine等[27]調(diào)查了日本富士山的8 274名兒童，睡眠時間為9～10 h兒童的肥胖概率是睡眠時間≥10 h兒童的1.49倍。2017年，英格蘭一項針對1 311名3歲兒童的研究發(fā)現(xiàn)，睡眠時間與總體肥胖及腹形肥胖呈獨立負(fù)相關(guān)[28]。2016年，Koren等[29]對來自9個國家的17項觀察、隊列、橫截面和病例對照研究進(jìn)行系統(tǒng)回顧和薈萃分析后發(fā)現(xiàn)，睡眠時間少與兒童肥胖之間存在相關(guān)性，睡眠時間少于9 h（10歲或10歲以上）、少于10 h（5至10歲）和不到11 h（5歲以下）的兒童，其超重或肥胖的風(fēng)險增加了58.0%。2018年，Ingram等[30]針對美國450名2～5歲兒童的研究結(jié)果顯示，夜晚的睡眠時間與BMI值呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系。2019年，Seo和Shim[31]針對6 048名年齡在10～18歲兒童青少年的研究顯示，與推薦睡眠時間組相比，睡眠時間極少組肥胖或超重的優(yōu)勢比值（OR）增加了1.76，睡眠時間較少可能與肥胖、超重及中央型肥胖有關(guān)。

2.1.2 國內(nèi)研究結(jié)果

2009年，Jiang等[32]針對上海市1 311名3～4歲兒童的研究顯示，與每天睡眠11 h的兒童相比，睡眠時間少于9 h的兒童肥胖風(fēng)險增加了4.76倍。2012年，李玉蘭等[21]對1 145名7～12歲兒童的研究顯示，兒童肥胖的發(fā)生率隨睡眠時間的增加而減少，各時間組之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。睡眠時間≤8 h的兒童肥胖發(fā)生率為10.0%；睡眠時間為8～10 h的兒童肥胖發(fā)生率為5.0%；睡眠時間≥10 h的兒童肥胖發(fā)生率為2.0%。2014年，針對徐州市某中學(xué)初一年級3 322名青少年的研究發(fā)現(xiàn)，男生睡眠時間<7 h是肥胖或超重發(fā)生的危險因素，而女生睡眠時間與肥胖或超重的關(guān)系不顯著[33]。2015年，劉宏等[34]針對7 200名云南省漢族學(xué)生的研究結(jié)果顯示，7～18歲兒童青少年超重、肥胖率分別為11.8%和5.7%，睡眠不足的兒童青少年超重風(fēng)險是睡眠充足者的1.95倍，男生睡眠不足者超重的風(fēng)險是睡眠充足者的2.43倍，睡眠不足是兒童青少年超重的獨立危險因素。2016年，周婷等[35]針對2003年1月—2016年4月公開發(fā)表的中國7～18歲兒童青少年肥胖或超重影響因素相關(guān)文獻(xiàn)的meta分析顯示，睡眠時間不足是中國7～18歲兒童青少年肥胖或超重的危險因素。2017年，孫麗姣等[36]對9 853名兒童青少年的研究結(jié)果顯示，兒童青少年的超重、肥胖率分別為7.4%和2.0%，以睡眠時間≥8.0 h/d為參照組，睡眠時間<6.0 h/d和6.0～6.9 h/d對超重率的影響差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，OR值分別為1.67和1.36。

2.2 兩者呈U型關(guān)系或無相關(guān)性

2002年，von Kries[37]等以德國南部6 862名5～6歲兒童為研究對象，發(fā)現(xiàn)睡眠時間過多或過少均易引起肥胖，引起肥胖的睡眠時間分別為<10 h（5.4%）或≥11.5 h（2.1%）。2015年，中國學(xué)者對66 817名中國青少年的研究顯示，中國青少年的睡眠時間與肥胖或超重之間存在非線性U形關(guān)系，最佳睡眠時間7.0～8.0 h可能能夠預(yù)防肥胖或超重[38]。2018年，Hayes等[39]針對186名12～17歲兒童青少年的研究結(jié)果顯示，睡眠時間與體重增加、體重增加的相關(guān)行為等均無相關(guān)性。但該研究認(rèn)為，周末較晚睡覺是超重的影響因素，且平時和周末較晚睡覺與不良的飲食習(xí)慣相關(guān)。

由上可知，大多數(shù)研究已經(jīng)證實兒童睡眠時間是肥胖或超重的危險因素，且兩者之間存在相關(guān)性，但對具體存在怎樣的相關(guān)性結(jié)論尚不一致，未來需要更多的研究來驗證。

3 兒童睡眠時間與肥胖或超重關(guān)系的關(guān)聯(lián)因素

在明確了兒童睡眠時間與肥胖或超重存在相關(guān)性之后，諸多學(xué)者開始研究在兩者相關(guān)性中起關(guān)聯(lián)作用的因素。目前，在睡眠時間與肥胖或超重關(guān)系中起到關(guān)聯(lián)作用的因素是leptin、orexin、ghrelin水平和個人行為習(xí)慣，激素皮質(zhì)醇和白細(xì)胞介素-6的作用尚處于理論探討階段，有待進(jìn)一步驗證。

3.1 leptin、orexin和ghrelin

Leptin和ghrelin是循環(huán)血中作用相對的兩個調(diào)節(jié)食欲和身體能量的外周激素，leptin抑制食欲并促進(jìn)能量消耗，而ghrelin刺激食欲并減少脂肪利用。orexin屬于中樞激素，可刺激食欲、提升進(jìn)食量。

2013年，F(xiàn)u等[40]收集了114名肥胖兒童及49名健康兒童的空腹血清樣本，檢測leptin、生長激素（growth hormone，GH）和orexin水平。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肥胖兒童睡眠時間一般少于9 h，較健康對照組減少了1 h（P<0.05），剝奪兒童睡眠1 h后，leptin、GH和orexin水平分別升高了7.89 ng/ml、21.72 ng/ml和2.41 ng/ml（P<0.01）。研究結(jié)論認(rèn)為，當(dāng)兒童睡眠不足時，相關(guān)激素水平升高，從而增加了肥胖的風(fēng)險。2014年，Boeke等[17]對3歲、7歲兒童和16～19歲青少年的研究發(fā)現(xiàn)，在控制個人一般資料及肥胖指標(biāo)后，慢性睡眠剝奪引起的leptin水平下降在7歲女童和男性青少年中較為明顯，青少年中睡眠時間每下降1 h與0.06個單位的leptin下降有關(guān)且leptin下降與體重增加相關(guān)。2014年，周芳[18]對391名5～15歲肥胖患兒及338名體質(zhì)指數(shù)正常兒童的研究結(jié)果顯示，睡眠不足組兒童的BMI值、leptin、ghrelin、orexin水平均高于睡眠充足組；與睡眠時間≥10 h的肥胖兒童相比，睡眠時間<8 h的肥胖兒童的BMI值、ghrelin、orexin水平分別增加了19.0%、58.7%和34.6%。

3.2 個人行為習(xí)慣

2014年，Magee等[41]對澳洲2 984名4～5歲兒童的4年隨訪結(jié)果顯示，兒童8～9歲時較高的BMI值與其4～5歲時較少的睡眠時間相關(guān)，而6～7歲時視屏?xí)r間較長是睡眠時間與肥胖關(guān)系的重要關(guān)聯(lián)因素。2017年，Ren等[42]針對5 032名小學(xué)1～6年級兒童的橫斷面調(diào)查顯示，兒童的BMI值與花費在家庭作業(yè)的時間和視屏?xí)r間呈正相關(guān)，與睡眠時間和周末戶外活動時間呈負(fù)相關(guān)。2019年，Widome等[43]針對2 134名高中學(xué)生的研究結(jié)果顯示，睡眠時間減少與各種與體重相關(guān)的不良行為有關(guān)，如含糖飲料的攝入量增加、蔬菜攝入量及早餐攝入量的減少等（P<0.001）。2018年，林力孜等[44]針對北京某城區(qū)1 889名3～5年級小學(xué)生的研究結(jié)果顯示，每天睡眠時間≥9 h與<9 h、視屏?xí)r間<2 h與≥2 h的學(xué)生肥胖率分別為19.5%和25.9%、18.1%和29.3%，其差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），相較于睡眠時間<9 h和視屏?xí)r間≥2 h的學(xué)生，睡眠時間≥9 h和視屏?xí)r間<2 h的學(xué)生肥胖率更低。

4 結(jié)論

由上可知，目前國內(nèi)外大部分研究證實了兒童睡眠時間減少與肥胖或超重的發(fā)生具有一定相關(guān)性，但具體呈現(xiàn)怎樣的相關(guān)性尚無定論。Leptin、orexin、ghrelin水平、個人行為習(xí)慣可在睡眠時間減少與肥胖或超重的相關(guān)性中起到一定的關(guān)聯(lián)作用。以上研究結(jié)果大多基于橫斷面調(diào)查，尚不能解釋變量之間的因果關(guān)系。因此，兒童睡眠時間與肥胖或超重是否存在確切的因果關(guān)系、起到關(guān)聯(lián)作用的因素在睡眠時長與肥胖或超重之間具體的關(guān)聯(lián)作用及作用程度仍需更多縱向的描述性及干預(yù)性研究來驗證。

參考文獻(xiàn)

[1] Chen MY， Wang EK， Jeng YJ. Adequate sleep among adolescents is positively associated with health status and health-related behaviors[J]. BMC Public Health， 2006， （6）： 59.

[2] Murakami K， Keene AC. Development： better sleep on it， children[J]. Curr Biol， 2014， 24（12）： R569-R571.

[3] Jenni OG， Molinari L， Caflisch JA， et al. Sleep duration from ages 1 to 10 years： variability and stability in comparison with growth[J]. Pediatrics， 2007， 120（4）： e769-776.

[4] Cunnane SC. Childhood origins of lifestyle-related risk factors for coronary heart disease in adulthood[J]. Nutr Health， 1993， 9（2）： 107-115.

[5] Mindell JA， Meltzer LJ. Behavioural sleep disorders in children and adolescents[J]. Ann Acad Med Singapore， 2008， 37（8）： 722-728.

[6] 梁朝暉， 楊仕云， 李靜. 青少年睡眠不足與睡眠健康問題探析[J]. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報， 2006， 12（1）： 91-94.

[7] Kordas K， Siegel EH， Olney DK， et al. The effects of iron and/or zinc supplementation on maternal reports of sleep in infants from Nepal and Zanzibar[J]. J Dev Behav Pediatr， 2009， 30（2）： 131-139.

[8] Kordas K， Siegel EH， Olney DK， et al. Maternal reports of sleep in 6-18 month-old infants from Nepal and Zanzibar： association with iron deficiency anemia and stunting[J]. Early Hum Dev， 2008， 84（6）： 389-398.

[9] Fu J， Wang Y， Li G， et al. Childhood sleep duration modifies the polygenic risk for obesity in youth through leptin pathway： the Beijing child and adolescent metabolic syndrome cohort study[J]. Int J Obes（Lond）， 2019， 43（8）： 1556-1567.

[10] Peirano P， Algarin C， Chamorro R， et al. Iron deficiency anemia in infancy exerts long-term effects on the tibialis anterior motor activity during sleep in childhood[J]. Sleep Med， 2012， 13（8）： 1006-1012.

[11] Angulo-Barroso RM， Peirano P， Algarin C， et al. Motor activity and intra-individual variability according to sleepwake states in preschool-aged children with iron-deficiency anemia in infancy[J]. Early Hum Dev， 2013， 89（12）： 1025-1031.

[12] Song CH， Kim YH， Jung KI， et al. Associations of zinc and copper levels in serum and hair with sleep duration in adult women[J]. Biol Trace Elem Res， 2012， 149（1）： 16-21.

[13] Luojus MK， Lehto SM， Tolmunen T， et al. Serum copper， zinc and high-sensitivity C-reactive protein in short and long sleep duration in ageing men[J]. J Trace Elem Med Biol， 2015，（32）： 177-182.

[14] Van Lenten SA， Doane LD. Examining multiple sleep behaviors and diurnal salivary cortisol and alphaamylase： within-and between-person associations[J]. Psychoneuroendocrinology， 2016， （68）： 100-110.

[15] Saridjan NS， Kocevska D， Luijk MPCM， et al. The prospective association of the diurnal cortisol rhythm with sleep duration and perceived sleeping problems in preschoolers： the generation R study[J]. Psychosom Med， 2017， 79（5）： 557-564.

[16] Nielsen MS， Quist JS， Chaput JP， et al. Physical activity， sedentary time， and sleep and the association with inflammatory markers and adiponectin in 8-to 11-year-old Danish children[J]. J Phys Act Health， 2016， 13（6）： 733-739.

[17] Boeke CE， Storfer-Isser A， Redline S， et al. Childhood sleep duration and quality in relation to leptin concentration in two cohort studies[J]. Sleep， 2014， 37（3）： 613-620.

[18] 周芳. 睡眠時間與兒童期肥胖和相關(guān)激素的關(guān)系[D]. 杭州： 浙江大學(xué)， 2008.

[19] 姜艷蕊， 陳文娟， 孫莞綺， 等. 青春前期兒童睡眠時間與體脂指標(biāo)的相關(guān)性研究[J]. 中國兒童保健雜志， 2012， 20（9）： 787-789； 793.

[20] Kobel S， Wartha O， Dreyhaupt J， et al. Cross-sectional associations of objectively assessed sleep duration with physical activity， BMI and television viewing in German primary school children[J]. BMC Pediatr， 2019， 19（1）： 54.

[21] 李玉蘭， 鄒敏書， 盧宏柱， 等. 兒童睡眠時間與肥胖的關(guān)系[J]. 臨床兒科雜志， 2012， 30（1）： 80-83.

[22] 宇克莉， 鄭連斌， 趙大鵬， 等. 用腹圍、腹臀比評價超重、肥胖標(biāo)準(zhǔn)[J]. 解剖學(xué)雜志， 2016， 39（6）： 730-733.

[23] 齊秀玉， 陶芳標(biāo)， 萬宇輝， 等. 青少年腰高比與代謝綜合征的相關(guān)性研究[J]. 中國學(xué)校衛(wèi)生， 2009， 30（4）： 298-300； 303.

[24] 常利濤， 劉宏， 黃達(dá)峰， 等. 云南中小學(xué)生睡眠時間與中心性肥胖的關(guān)系[J]. 中國學(xué)校衛(wèi)生， 2018， 39（5）： 735-737.

[25] Sugimori H， Yoshida K， Miyakawa M， et al. Influence of behavioral and environmental factors on the development of obesity in three-year-old children -a case-control study based on Toyama Study[J]. Environ Health Prev Med， 1997， 2（2）： 74-78.

[26] Gupta NK， Mueller WH， Chan W， et al. Is obesity associated with poor sleep quality in adolescents[J]. Am J hum Biol， 2002， 14（6）： 762-768.

[27] Sekine M， Yamagami T， Handa K， et al. A dose-response relationship between short sleeping hours and childhood obesity： results of the Toyama Birth Cohort Study[J]. Child Care Health Dev， 2002， 28（2）： 163-170.

[28] Collings PJ， Ball HL， Santorelli G， et al. Sleep duration and adiposity in early childhood： evidence for bidirectional associations from the born in Bradford Study[J]. Sleep， 2017， 40（2）： zsw054.

[29] Koren D， Dumin M， Gozal D. Role of sleep quality in the metabolic syndrome[J]. Diabetes Metab Syndr Obes， 2016，（9）： 281-310.

[30] Ingram DG， Irish LA， Tomayko EJ， et al. Overnight sleep duration and obesity in 2-5 year-old American Indian children[J]. Pediatr Obes， 2018， 13（7）： 406-412.

[31] Seo SH， Shim YS. Association of sleep duration with obesity and cardiometabolic risk factors in children and adolescents： a population-based study[J]. Sci Rep， 2019， 9（1）： 9463.

[32] Jiang F， Zhu S， Yan C， et al. Sleep and Obesity in preschool children[J]. J Pediatr， 2009， 154（6）： 814-818.

[33] 陸青云， 侯方麗， 孫瑩， 等. 江蘇省徐州市11～13歲青少年睡眠時間、飲食模式與超重/肥胖的相關(guān)關(guān)系研究[J].中華流行病學(xué)雜志， 2014， 35（4）： 381-385.

[34] 劉宏， 常利濤， 呂慧， 等. 云南兒童青少年睡眠時間與超重肥胖的關(guān)系[J]. 中國學(xué)校衛(wèi)生， 2015， 36（10）： 1534-1536； 1539.

[35] 周婷， 王婉宜， 孫曉蒙， 等. 中國7～18歲兒童青少年超重肥胖危險因素meta分析[J]. 中國公共衛(wèi)生， 2016， 32（10）： 1444-1448.

[36] 孫麗姣， 劉尚紅， 李靜， 等. 寧夏兒童青少年睡眠時間分布特征及其與超重肥胖的關(guān)系[J]. 中國學(xué)校衛(wèi)生， 2017， 38（10）： 1543-1545.

[37] von Kries R， Toschke AM， Wurmser H， et al. Reduced risk for overweight and obesity in 5- and 6-y-old children by duration of sleep--a cross-sectional study[J]. Int J Obes Relat Metab Disord， 2002， 26（5）： 710-716.

[38] Wu J， Wu H， Wang J， et al. Associations between sleep duration and overweight/obesity： results from 66 817 chinese ddolescents[J]. Sci Rep， 2015， （5）： 16686.

[39] Hayes JF， Balantekin KN， Altman M， et al. Sleep Patterns and Quality Are Associated with Severity of Obesity and WeightRelated Behaviors in Adolescents with Overweight and Obesity[J]. Child Obes， 2018， 14（1）： 11-17.

[40] Fu JF， Zhou F， Xu XQ， et al. Short sleep duration as a risk factor for obesity in childhood is associated with increased Leptin， ghrelin， and orexin levels[J]. Hong Kong J Paediatr， 2013， 18（3）： 152-158.

[41] Magee C， Caputi P， Iverson D. Lack of sleep could increase obesity in children and too much television could be partly to blame[J]. Acta Paediatr， 2014， 103（1）： e27-e31.

[42] Ren H， Zhou Z， Liu WK， et al. Excessive homework， inadequate sleep， physical inactivity and screening viewing time are major contributors to high pediatric obesity[J]. Acta Paediatr， 2017， 106（1）： 120-127.

[43] Widome R， Lenk KM， Laska MN， et al. Sleep duration and weight-related behaviors among adolescents[J]. Child Obes， 2019， 15（7）： 434-442.

[44] 林力孜， 高愛鈺， 王迪， 等. 小學(xué)生睡眠時間和視屏?xí)r間與兒童肥胖的關(guān)聯(lián)研究[J]. 中國兒童保健雜志， 2018， 26（9）： 948-951.