225例老年新型冠狀病毒肺炎患者的臨床特點分析

湯海艷 張潔 彭紹蓉 洪煜婧

1武漢市第四醫院，華中科技大學同濟醫學院附屬普愛醫院老年病科（武漢430033）；2南通大學公共衛生學院營養與食品衛生學系（江蘇南通226019）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19），由新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）感染致病，是一種傳染性較強、傳播范圍較廣的傳染性疾?。?-2］，對人類生命健康及經濟生活均造成極大威脅。老年人群更易患病且疾病進展快，老年COVID-19 患者合并心血管相關基礎疾病比例較多，更容易發生心肌損傷和肺部嚴重感染，發展為危重癥患者幾率更大［3-4］。本文探討老年COVID-19 患者的臨床特點，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究收集了2020年1月25日至3月20日在我院住院治療的225例年齡65 周歲以上的COVID-19 確診患者的臨床資料，相關信息的收集和使用充分保障患者隱私。COVID-19 患者的確診與臨床分型，參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》［5］，符合疑似病例診斷條件，同時實時熒光RT-PCR 檢測SARS-CoV-2 核酸陽性，或血清SARS-CoV-2 特異性IgM 抗體和IgG抗體陽性。根據該方案進行臨床分型：（1）輕型：臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現。（2）普通型：具有發熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現。（3）重型：符合下列任何一條：①出現氣促，RR≥30 次/min；②靜息狀態下，指氧飽和度≤93%；③動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300 mmHg；肺部影像學顯示24～48 h 內病灶明顯進展＞50%者按重型處理。（4）危重型：符合以下情況之一者：①出現呼吸衰竭，且需要機械通氣；②出現休克；③合并其他器官功能衰竭需ICU 監護治療。

1.2 資料收集通過院內電子病歷系統收集患者的病歷資料，包括性別、年齡、臨床癥狀及體征、基礎疾病、疾病轉歸、白細胞計數（WBC）、淋巴細胞計數（LYM）、C-反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）、肝功能（ALT 和AST）、腎功能（腎小球濾過率）、白蛋白（ALB）、D-二聚體（D-D）以及CT 影像學資料。

1.3 統計學方法采用SPSS 22.0 軟件，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗進行比較。計量資料以（）表示，4 組樣本的均數比較用單因素方差分析，兩樣本的均數比較用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料的比較4 組患者性別比較差異無統計學意義（P＜0.05）。重型、危重型平均年齡較普通型大，普通型與重型、危重型組年齡差異有統計學意義（P＜0.05）；余各組之間年齡差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 臨床表現臨床表現包括不同程度的發熱、咳嗽咳痰、胸悶喘息、胸痛、呼吸困難、乏力、腹瀉、納差、頭昏、頭痛，少數患者有咽部不適、鼻塞、流涕、全身肌痛、心悸等癥狀，部分患者合并原發疾病癥狀，其中重型、危重型患者出現呼吸困難居多。4 組患者出現咳嗽咳痰、胸悶喘息、胸痛、呼吸困難、消化道癥狀等癥狀占比差異有統計學意義（P＜0.05），在發熱程度、乏力、頭痛頭昏等癥狀上差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 4 組患者臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data of four groups of patients 例（%）

2.3 基礎疾病COVID-19 患者合并的基礎疾病包括心腦血管疾病、糖尿病、肺部疾病、慢性肝臟腎臟疾病以及惡性腫瘤病史，心血管疾病包括高血壓、冠心病、心律失常、慢性心功能不全，腦血管疾病包括腦梗死或腦出血后遺癥，肺部疾病包括慢性支氣管炎或慢阻肺、肺部手術史，慢性肝臟疾病包括肝炎肝硬化，慢性腎臟疾病包括慢性腎功能不全，惡性腫瘤包括胃腸道惡性腫瘤、甲狀腺癌、血液系統惡性疾病。4 組患者合并高血壓、慢性腎臟疾病占比差異有統計學意義（P＜0.05），除高血壓外的心腦血管疾病、糖尿病、肺部疾病、慢性肝臟疾病、惡性腫瘤病史占比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.4 實驗室檢查普通型、重型患者白細胞計數與危重型比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。4 組LYM 比較差異均有統計學意義（P＜0.05），且均值隨分型加重呈下降趨勢。4 組患者絕大多數出現了不同程度的低蛋白血癥，輕型、普通型與重型、危重型患者比較差異均有統計學意義（P＜0.05），輕型與普通型、重型與危重型患者比較差異無統計學意義（P＞0.05）。部分患者出現了ESR、CRP升高，普通型與重型患者ESR 比較差異有統計學意義（P＜0.05）。輕型、普通型、重型與危重型患者CRP比較差異均有統計學意義（P＜0.05），普通型與重型、危重型患者比較差異亦有統計學意義（P＜0.05）。4 組患者均有D-二聚體升高，輕型、普通型、重型與危重型比較差異有統計學意義（P＜0.05）。4 組患者肝功能異常指標比較差異有統計學意義（P＜0.05），4 組腎功能異常指標比較差異無統計學意義（P＞0.05），少數患者有乳酸脫氫酶（LDH）升高。見表3。

2.5 肺部CT影像學資料普通型組13例（8.8%）、重型組2 例（3.9%）出現單側肺部病變；其余均為雙側肺部病變，3 組比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

2.6 治療及轉歸225例患者中，所有患者均接受了一種以上抗病毒治療方案，包括中成藥連花清瘟、中藥方劑、阿比朵爾、利巴韋林、克力之、羥氯喹，部分患者使用了胸腺肽、丙種球蛋白及糖皮質激素，所有重型、危重型患者均接受了氧療。225例患者中死亡15 例（6.7%），均為重型與危重型患者，其中重型2例（3.90%），危重型13例（65.0%），治愈出院210 例（93.3%），4 組患者病死率的差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

SARS-CoV-2 有很強的感染能力，主要通過呼吸道飛沫和密切接觸傳播，密閉空間的氣溶膠及尿糞造成的氣溶膠及接觸傳播也是一種可能的傳播方式［5］。相關研究［6］表明，SARS-CoV-2 通過S 蛋白與細胞血管緊張素轉化酶2（ACE2）結合侵入細胞，并導致呼吸道、心臟、消化道、肝臟和神經系統等多個系統疾病。各種模型研究顯示SARS-CoV-2基本再生率大約在2～6.47 之間，SARS-CoV-2 的S蛋白與ACE2 的親和力是SARS-CoV 的10～20 倍，COVID-19 基本傳染數（R0）高達3.77，且其傳染性強于SARS-CoV，病死率波動在1%～7%［7-8］，本研究COVID-19 患者病死率為6.7%。

表2 四組患者基礎疾病比較Tab.2 Comparison of underlying diseases of four groups of patients 例（%）

表3 4 組患者輔助檢查及死亡病例比較Tab.3 Comparison of auxiliary examinations and deaths among the four groups of patients ±s

表3 4 組患者輔助檢查及死亡病例比較Tab.3 Comparison of auxiliary examinations and deaths among the four groups of patients ±s

注：*7 例患者因病情不允許或其他原因CT 資料缺失

組別實驗室檢查WBC（×109/L）LYM（×109/L）ALB（g/L）CRP（mg/L）ESR（mm/h）D-D（mg/L）肝功異常［例（%）］腎功異常［例（%）］CT 病灶分布［例（%）］CT 分布單側*CT 分布雙側*死亡例數［例（%）］輕型（n=4）7.55±2.48 2.43±1.12 36.65±3.16 15.60±18.31 38.00±24.04 2.29±2.81 0（0）1（25.0）0（0）0（0）0（0）普通型（n=150）5.35±2.10 1.26±0.53 33.83±4.86 21.14±30.92 41.50±23.37 1.93±5.56 27（18.0）25（16.7）13（8.8）135（91.2）0（0）重型（n=51）6.05±2.72 0.92±0.41 29.28±3.59 53.63±49.61 56.41±30.66 3.54±4.40 22（43.1）12（23.5）2（3.9）49（96.1）2（3.9）危重型（n=20）8.97±7.50 0.56±0.25 27.44±4.21 81.30±50.58 51.37±20.47 11.40±13.46 9（45.0）10（50.0）0（0）19（95.0）13（65.0）F/χ2值8.854 24.184 22.20 20.35 1.834 11.01 18.03 11.92 2.937 120.99 P 值＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01 0.147＜0.01＜0.01 0.08 0.230＜0.01

本研究提示老年COVID-19 患者癥狀涵蓋呼吸系統、心臟、消化系統、神經系統，包括發熱、咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛、喘息、呼吸困難、咽部不適、鼻塞、流涕、心悸、肌痛、乏力、腹瀉、納差、頭昏、頭痛等癥狀，因重型、危重型患者住院時間較長，出現下肢靜脈血栓、墜積性肺炎、壓瘡的風險增加，部分患者病程后期亦出現了并發癥的相關表現。本研究中老年COVID-19 患者性別分布差異無統計學意義。HUANG 等［9］研究提示患者比例男性多于女性，考慮可能與早期的患者部分來自華南海鮮市場，與男性工作性質有關。安薇等［10］研究發現，死亡患者年齡均在60 歲以上，且近50%合并2 種以上慢性基礎疾病，其中合并高血壓者占63.6%。本研究也提示重型、危重型合并高血壓疾病較普通型多，且輕型合并高血壓比例也較高，考慮與樣本量較少有關。

COVID-19 的發病機制，目前仍不明確［11］。高齡患者免疫力較弱，是影響疾病進展為呼吸窘迫綜合征及死亡的高危因素［12-13］。有COVID-19 患者臨床特征的多中心研究報道［14］，年齡＞75 歲是導致死亡的一個重要指標。呼吸衰竭是致死的主要原因［15］。早期的死亡病例主要都是老年患者，可能是由于免疫系統較弱，且老年患者常合并多種基礎疾病，年齡越大其防御能力下降越明顯，更易較快遭受病毒的侵害［16-17］，老年患者發病后起病隱匿、進展快，更容易較快進展為呼吸衰竭或ARDS。本研究中重型、危重型患者平均年齡較普通型高，且死亡病例均為重型、危重型患者。因此重視對高齡患者及重型、危重型的有效干預，可降低病死率。而輕型患者年齡也較高，分析與養老院病例集中進行核酸檢測以及樣本量較小有關。

4 組患者均不同程度地出現了低蛋白血癥與LYM 減少，且LYM 減少隨著分型加重呈現降低趨勢。一項SARS-CoV-2 感染的診斷和預后預測模型綜合多篇報道提示［18］：大多數COVID-19 患者的嚴重預后的預測因素包括年齡、性別、CT 表現、CRP、LDH 以及LYM 等。淋巴細胞由淋巴器官生成，在機體獲得性免疫方面起著主導作用，在生理情況下，淋巴細胞處于動態平衡及相互反饋調節狀態，計數的改變能夠反映機體免疫功能情況［19］，低水平LYM 是重癥患者獲得性感染風險的獨立影響因素［20］，病情加重，其水平呈下降趨勢，表明機體免疫功能處于抑制狀態，其也與多種疾病的進展有關系，并應用于多學科疾病的研究。因此，LYM 可作為觀察疾病進展及判斷病情輕重的一個指標。

對于COVID-19 的抗病毒治療，目前都是基于既往SARS 及MERS 的研究或者既往使用的老藥［21］，尚缺乏廣泛被認可的特效藥物［22］，針對COVID-19 的治療仍以支持治療為主。糖皮質激素在COVID-19 的治療作用在國內外一直都有爭議，糖皮質激素就像一把雙刃劍，一方面可幫助機體減輕過度的炎癥反應；另一方面又可抑制機體的免疫功能，延緩病毒的清除［23］。關于COVID-19的治療方案，仍需要進一步探索。