DRG支付模式下手衛生對腦卒中醫院感染率及經濟損失的影響

王滬旭，劉曉亮，趙茹

【摘要】目的：研究DRG支付模式下手衛生對腦卒中醫院感染率及經濟損失的影響。方法：比較2018年7月—2020年6月收治腦卒中患者DRG支付模式各組內發生醫院感染患者及未發生醫院感染患者平均住院日及住院費用的差異，并通過收治腦卒中患者的ICU及普通病房手衛生用品消耗情況，比較手衛生依從性提高對各DRG分組內醫院感染發生率及住院費用的影響。結果：各DRG分組內院感組患者平均住院日、住院費用均明顯高于對照組。手衛生依從性的增高可明顯降低BR15、BR23及BR25組的醫院感染發生率及平均住院日。結論：在DRG支付模式下，手衛生依從性的提高可降低輕癥腦卒中患者醫院感染的發生，減少患者的平均住院日及平均住院費用，從而降低醫院的運營成本。

【關鍵詞】診斷相關分組支付（DRG）;醫院感染;腦卒中;經濟損失

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.10.108

《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）文件指出，進一步加強醫保基金預算管理，全面推行以按病種支付為主的多元復合式醫保支付方式，并明確提出開展按基本診斷相關分組支付（DRG）試點工作。我院并于2017年開始了DRG支付方式的改革，試用一年后，2018年DRG支付方式趨向成熟，我院腦卒中醫保患者已進行DRG結算。腦卒中患者院感發生率高，缺血性或出血性腦卒中病人的醫院感染率國外報道可達21%～30%，國內報道在7.51%～45%的范圍，且醫院感染與腦卒中死亡率顯著相關[1-6]，手衛生是降低醫院感染最有效的手段，但目前尚未有手衛生依從性對腦卒中患者各DRG分組內醫院感染率及平均住院日等影響的報道。現將我院DRG支付模式下手衛生對腦卒中醫院感染率及經濟損失的影響報道如下：

1? 資料與方法

1.1 一般資料

2018年7月至2020年6月，本院進行DRG支付的腦卒中患者，按國家醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）方法與付費技術規范分為BB21（其他開顱術，伴重要合并癥與伴隨病），BB25（其他開顱術，不伴合并癥與伴隨病），BC19（伴出血診斷的顱內血管手術），BE19（頸動脈及顱內血管內手術），BK19（神經系統診斷伴呼吸機支持），BN19（腦血管影像檢查，其他情況），BR11（顱內出血性疾病，伴重要合并癥與伴隨病），BR15（顱內出血性疾病，不伴合并癥與伴隨病），BR21（腦缺血性疾病，伴重要合并癥與伴隨病），BR23（腦缺血性疾病，伴合并癥與伴隨病），BR25（腦缺血性疾病，不伴合并癥與伴隨病）11組。

1.2 方法

通過醫院感染預警上報系統及回顧性查閱病歷明確各DRG組內患者是否存在院內感染，將各組內患者分為發生醫院感染組（院感組）和未發生醫院感染組（對照組），入院前已經存在的及在潛伏期內的感染患者歸于對照組。比較各DRG分組內院感組及對照組患者平均住院日、平均住院費用的差異，分析醫院感染對DRG支付模式下患者平均住院日、平均住院費用等的影響;比較2018年7月至2019年6月、2019年7月至2020年6月不同的手衛生用品消耗對兩個醫保結算年度各DRG分組內醫院感染率、平均住院日的影響。

1.3 統計方法

相關數據錄入Excel進行分析，并導入SPSS 22.0進行統計分析，計數資料以頻數和百分比進行統計描述，住院費用采用方差檢驗，醫院感染率采用Fisher精確檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義，P<0.01表示差異具有顯著統計學意義。

2? 結果

BC19、BJ19及BN19組無醫院感染患者，BB21、BE19、BK19、BR11、BR15、BR21、BR23、BR25組內醫院感染患者平均住院費用均顯著高于未發生醫院感染患者，DRG組整體腦卒中患者院感組平均住院費用高于對照組，并具有明顯統計學差異（P<0.01），BB25組內醫院感染患者住院費用雖高于未發生醫院感染患者，但不具備統計學差異（P>0.05）。我院腦卒中患者整體醫院感染率為7.80%，BB21（67.50%）、BK19（58.62%）、BR11（36.36%）、BB25（33.33%）、BE19（16.67%）、BR21（13.13%）等伴重要合并癥與伴隨病、手術及呼吸機支持組合并院內感染率高于BR15（8.88%）、BR23（6.94%）、BR25（2.12%），BC19（0%），BJ15（0%），BN19（0%）等一般伴合并癥與伴隨病、不伴合并癥與伴隨病或血管內檢查/治療組，詳見表1。

對手衛生用品消耗的統計表明，收治腦卒中患者的重癥監護病房及普通病房按日均每床位手衛生用品消耗量，2019年7月至2020年6月期間消耗量大于2018年7月至2019年6月期間消耗量，詳見表2。

手衛生用品消耗量增加，提示手衛生依從性提高，手衛生依從性的增高可明顯降低BR15（10.34% Vs. 3.06%）、BR23（7.92% Vs. 5.53%）、BR25組（2.53% Vs. 1.37%）及DRG組腦卒中患者整體（8.69% Vs. 6.86%）的醫院感染發生率（P<0.05）。雖然降低了BB25（40.00% Vs. 27.27%）、BK19（60.00% Vs. 57.14%），BR11（38.46% Vs. 34.48%）及BR21（13.29% Vs. 12.95%）的醫院感染發生率，但不具備統計學差異（P>0.05），BC19（16.67% Vs. 16.67%）組醫院感染發生率無影響，BB21（63.16% Vs. 71.43%）組醫院感染發生率輕度上升，腦卒中患者感染部位以肺部感染和上呼吸道感染、尿路感染為主，詳見表3。

3? 討論

我們的研究表明，DRG支付模式下，發生醫院感染明顯延長了腦卒中各分組內患者平均住院費用。目前的研究表明，發生院內感染和并發癥是引起腦卒中患者住院費用增加的主要原因[7-10]，院內感染導致腦卒中患者平均住院費用增加2280～21887.36元不等[11-13]，這與我們的研究結果是一致的。呼吸道感染、尿路感染是腦卒中患者平均住院日增加的主要原因之一[14]。

腦卒中患者年齡偏大，往往合并基礎疾病，介入性診療操作多，是醫院感染的高危人群。我們的研究表明，手衛生依從性的增高可明顯降低BR15、BR23及BR25組的醫院感染發生率，而雖然降低了BB25、BK19、BR11及BR21的醫院感染發生率，但不具備統計學差異，BC19組醫院感染發生率無影響，BB21組醫院感染發生率輕度上升，主要可能是手衛生依從性的提高可明顯減少BR15、BR23及BR25組輕度腦卒中患者的外源性醫院感染。而BB21、BB25、BK19、BR11、BR21、BC19幾組患者病情危重，GCS評分低，手術及介入性診療操作多，住院時間長，院內感染以內源性感染為主，尤其是開顱手術增加了顱內感染風險，氣管插管、留置導尿、遷延昏迷、住院日延長等增加了重癥腦卒中患者肺部感染及尿路感染的風險[1、14、15]，且這幾組患者樣本量較小，尚需待樣本量擴大后進行進一步對比研究。

目前，核算是政府對公立醫院財務管理提出的新要求。進行成本效益分析可為醫院制定成本控制措施、提高經營質量提供依據，對醫院感染管理進行成本效益分析，可以為公立醫院醫院感染管理進行核算管理提供依據。在DRG支付模式下，公立醫院只有將醫療成本控制在醫保預付額度以下才會獲得利潤，推廣DRG支付模式，是為了有效減緩國家醫保基金支出的增長速度，發揮公立醫院的公益性質[16-17]。國外的研究表明：在DRG支付模式下，對于醫院感染管理控制的投入可有效降低院感發生率，減少患者平均住院日，降低死亡率，并使醫院獲得更大的經濟效益[18]。因此，在DRG支付模式下，降低腦卒中患者院內感染的發生，可降低患者平均住院日，降低患者住院費用，降低醫院運營成本。

在DRG支付模式下，手衛生依從性的提高可降低輕癥腦卒中患者醫院感染的發生，減少患者的平均住院日及平均住院費用，從而降低醫院的運營成本。手衛生依從性的提高對于重癥腦卒中患者的醫院感染率及住院費用的影響尚需進一步大樣本量的研究。

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