老年腰椎間盤突出患者椎間孔鏡術中肌電圖監測的應用研究

王曉雷，韓奇，王博，陸大遠，馬彥韜，鄭擁軍

復旦大學附屬華東醫院疼痛科，上海200040

近年來，神經電生理監測技術的應用越來越受到脊柱外科醫師的重視[1]。在實際的臨床手術條件下，由于諸多原因導致患者神經解剖位置的個性化，而存在對手術視野或臨近區域的神經的醫源性損傷風險。腰椎手術采用自發性肌電圖(EMG)[2],在嚴格控制肌松劑使用下,可準確及時地反應神經根的功能,避免神經根的損傷[3]，同時也可作為評估腰骶神經根減壓效果的指標，預測預后情況[4]。本研究的總體目標在于，通過在局麻下脊柱內鏡下行腰椎間盤突出術中神經監測技術的應用[5]，評估術中肌電圖在腰椎脊神經根松解術中的臨床應用意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月—2019年3月在復旦大學附屬華東醫院疼痛科腰椎間盤突出擬行椎間孔鏡術老年患者52 例。其中男性38 例，女性14 例，年齡60～76 歲，平均（66.7±5.5）歲。腰椎間盤突出L4/5節段患者40 例，L5/S1 節段患者11 例，L4/5 合并L5/S1 節段患者1 例。術前排除出凝血功能障礙、感染、嚴重心肺肝腎功能不全、腫瘤晚期患者及哺乳期、孕期婦女。患者及家屬均對本次研究的實施知情，并簽署手術同意書。

1.2 方法 患者取側臥位于手術床上，胸腹下墊枕，開放靜脈通路，予心電監護，術前連接肌電監測儀并校準，監測連接肌肉股四頭肌-股外側肌、股二頭肌長頭、脛骨前肌、腓腸肌內側頭，髂后上棘附著點做參考電極。C 臂機下定位手術節段并做體表標記，常規消毒鋪巾，1%局部浸潤麻醉，依次穿刺置入椎間孔鏡，實施椎間孔鏡下L4/5 或L5/S1 椎間盤突出擴大成形+突出髓核摘除術，術中持續監測患側股四頭肌-股外側肌（L2、L3、L4）、股二頭肌長頭（L5，S1，S2）、脛骨前肌（L4，L5）、腓腸肌內側頭（S1，S2）的全程連續自由描記肌電圖，設置自動捕捉保存自由電活動，設置報警信號。術中對于疑似神經根組織進行試探性推拉機械刺激，并觀察肌電變化，輔助識別神經根，并記錄操作時間點。術中射頻刀頭操作時觀察肌電圖變化，記錄操作時間點。

1.3 觀察指標 觀察術后1 個月癥狀變化（腰背痛、下肢疼痛，下肢麻木、下肢肌力）：以患者疼痛或麻木癥狀改善50%及以上認為有效。疼痛程度采用視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）評分，麻木癥狀以0～10 分主觀評分，肌力按0～V 級評定。療效判定標準：（1）臨床治愈：疼痛緩解≥75%；（2）顯效：疼痛緩解程度介于50%～74%；（3）有效：疼痛緩解程度介于25%～49%；（4）無效：疼痛緩解＜25%。

觀察術中電活動記錄：觀察并患者術中及術后15 min 是否存在自由電活動、失神經肌電活動記錄，根據神經根機械刺激及射頻刀頭操作時間點查看有無相應電活動等。

1.4 統計學分析 采用SPSS21.0 統計軟件進行統計分析，在統計前對計量數據進行正態分布檢驗及方差齊性檢驗，對符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，配對 檢驗用于比較所納入受試者的治療前后VAS 評分的差異，以＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中肌電圖變化 52 例患者共有59 次監測報警，其中50 次出現肌電反應，因為術中主動觸碰、牽拉、推擠神經根，2 次肌電反應，因為術中牽拉神經根旁后縱韌帶，另有7 次一過性肌電活動，術中并未觸碰神經根或周圍組織。59 次陽性反應中，50 次為真刺激陽性反應，9次為假陽性反應，陽性預測值為84.75%，52 例患者均主動牽拉刺激神經根，2 例未出現肌電反應，但術后無新出現神經根癥狀和體征，陰性預測值為96.15%。術中自由肌電圖監測的特異性為85.25%，靈敏度為96.15%。

2.2 VAS 評分 患者術后1 個月VAS 評分均較術前下降（＜0.05）。見表1。

表1 患者治療前后VAS 評分的比較（±s）

表1 患者治療前后VAS 評分的比較（±s）

觀察指標 術前 術后1 個月VAS 評分（分） 7.43±2.86 1.83±0.52

2.3 不良反應 術后無傷口感染、椎間盤感染、出血、神經損傷、椎間盤脫垂等癥狀，5 例患者術后1 周左右仍有腰部酸痛癥狀，無下肢放射痛和活動受限，口服消炎止痛藥塞來昔布和消腫藥草木犀流浸液片1 周后癥狀緩解。

2.4 療效評估 術后1 個月患者癥狀和體征改善48 例，根性麻木癥狀改善不明顯2 例，術后復發2 例，無癥狀加重者。

3 討論

腰椎有負重、減震、保護和運動等功能，而不良的現代工作生活習慣以及社會的老齡化伴隨著腰椎間盤突出發病率的明顯增高。腰椎間盤突出導致腰背痛、下肢放射疼痛、麻木、乏力甚至是運動障礙，越來越多的患者需要外科手術來進行干預。椎間孔鏡作為一種微創治療手段在臨床應用越來越多[6]。然而，臨床實際情況、患者解剖上的差異以及病情導致神經位置、形態和位置的變化，存在對手術視野或臨近區域的神經的識別困難，繼而增加了醫源性損傷風險[7]，并影響治療效果。術中神經系統監測技術是國外發展成熟，國內近幾年開始開展的新技術。頸、胸椎手術,多采用體感誘發電位(SEP)，能連續監測而不干擾手術,可較準確地反應脊髓的后索和側索上行傳導束的功能狀態。但SEP 具有延遲性，不能實時反映脊髓功能，當SEP出現報警時往往手術已造成不可恢復的神經損傷。而腰椎手術多采用自發性肌電圖(EMG)[7]。自發肌電圖是指術中神經受刺激后在該神經所支配的肌肉上記錄到的電活動，持續記錄的信息可以及時反應對神經根的牽拉、刺激。基本原理是刺激靠近神經根，在比較低的電流下將刺激附近的神經根而出現復合動作電位。在腰椎間盤突出的手術中，自發肌電圖優點是能對神經根情況進行實時監控，同時能輔助判斷刺激位置。其主要缺點是對根性損傷的特異性不高，但敏感性較高。預警標準是暴發性電活動；連續長時間的電活動，持續幾秒到幾分鐘[8]。

本研究實施操作時在局麻下進行，沒有使用肌松劑，患者會因長時間固定姿勢導致的不適以及術中刺激出現肢體自主或不自主的活動，從而出現肌肉收縮，以及電極的位移，增加了短暫肌電活動的頻率，降低了術中監測儀器的特異性85.25%，有一定的誤報率。另外少數病例中腰椎間盤突出較重以及病程較長，突出髓核壓迫神經根明顯，可能導致術中牽拉神經根肌電反應不敏感，從而出現假陰性，但術中肌電監測靈敏度總體較高96.15%，能及時對醫師術中的危險操作提出警示，有助于提高手術安全性。

綜上所述，內鏡下椎間孔入路腰椎間盤突出術中進行自由肌電圖監測，可以輔助識別神經根，減少神經根的誤損傷。