老年患者內鏡下結直腸息肉摘除術后出血影響因素分析

劉榴，邱博蕓，孫曉濱

1.成都市第三人民醫院消化內科，四川成都610031；2.成都醫學院第二附屬醫院·核工業四一六醫院消化內科，四川成都610000

結直腸息肉是一種常見的消化道疾病，是一種隆起于結直腸黏膜表面的腫物，根據病理學分型為炎性、腺瘤性、錯構瘤性、鋸齒樣病變等[1]。有研究提出，結直腸癌發病可能因為結直腸息肉病變，腺瘤性息肉可能因息肉上皮細胞較為活躍，極易發展為上皮腺瘤、腺癌，威脅生命安全，因此結直腸息肉的治療十分關鍵[2]。隨著內鏡技術的發展，臨床多采用內鏡下切除。內鏡治療結直腸息肉具有療效確切、創傷小、并發癥少的優點，但患者在術后也存在并發癥，其中遲發性出血最為常見，往往在術后24 h～2 周內發生，臨床無法預知患者術后出血情況，發生大出血時可能危及生命，因此如何降低患者術后遲發性出血發生率是臨床研究重點[3-4]。本研究對1 700 例患者一般臨床資料進行回顧性分析，探討可能影響結直腸息肉患者術后遲發性出血因素，旨在改善患者預后，結果如下：

1 對象與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2020年1月在成都市第三人民醫院行內鏡下結直腸息肉摘除術治療的患者1 700 例為研究對象，患者年齡65～87 歲，平均年齡（76.5±7.2）歲?；仡櫺苑治龌颊咭话闩R床資料，將術后出血者納入觀察組（=16），年齡65～89 歲，平均年齡（76.5±7.3）歲，其中男性9 例，女性7 例；將術后未出血者納入對照組（=1684），年齡66～88 歲，平均年齡（76.5±7.2）歲，其中男性745 例，女性939例。納入標準：（1）均符合結直腸息肉相關診斷標準[5]；（2）無手術禁忌癥者；（3）依從性良好者；（4）年齡≥65 歲。排除標準：一般資料不完整者。2 組基本資料有可比性（＞0.05）。

1.2 方法 息肉摘除手術根據患者的息肉形狀、大小采用圈套器高頻電凝電切除法、ESD 法、EMR 法、活檢鉗鉗除摘除息肉。使用日本Pentax 提供的電子結腸鏡（型號為XQ-240）對患者進行全腸檢查，術中采用日本Olympus 提供的SD-5U 圈套器、CD-3L 高頻電療探頭及PSD-10 高頻電發生器。術前對患者進行血常規、凝血功能檢查，結果正常者行內鏡下治療。術前3 d 囑患者流質飲食，檢查前均口服聚乙二醇電解質散及二甲硅油行腸道準備。檢查中根據息肉大小、形狀選擇上述方式在內鏡下行息肉切除術。

1.3 觀察指標 （1）記錄患者的息肉切除情況。（2）分析術后遲發性出血及未出血患者的一般臨床資料，包括性別、息肉發生部位、息肉數量、飲酒史、吸煙史、年齡、息肉形態、息肉直徑、術中出血、禁食時間、病理分型、手術方式，分析可能影響患者術后遲發性出血的危險因素。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0 軟件對文中數據進行分析。無序分類資料采用2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，行 檢驗；等級資料比較采用Wilcoxon 秩和檢驗；采用Logistic 回歸分析多因素。＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 息肉切除情況 1 700 例患者摘除結直腸息肉2 017顆，其中16 例患者發生術后遲發性出血，切除息肉24 顆，出血率為0.94%（16/1 700），剩下1 684 例（99.06%）患者未出現出血情況，切除息肉163 顆。

2.2 患者一般臨床資料比較 對比2 組一般臨床資料發現2 組在吸煙史、息肉數量、息肉發生部位、性別方面差異無統計學意義（＞0.05），但2 組在禁食時間、病理分型、息肉形態、年齡、術中出血、飲酒史、息肉直徑、手術方式方面比較差異有統計學意義（＜0.05）。見表1。

2.3 多因素分析 將年齡、息肉形態、息肉直徑、術中出血、禁食時間、病理分型、飲酒史、手術方式作為因變量按照表2進行賦值，代入Logistic 回歸方程，進行多因素Logistic 回歸分析，發現年齡≥70 歲、息肉有蒂、息肉直徑≥2 cm、術中有出血、禁食時間≤48 h、病理分型腺瘤性、有飲酒史、ESD 法是影響老年患者內鏡下結直腸息肉摘除術后出血并發癥的危險因素（＜0.05）。見表2和表3。

表2 賦值方法

3 討論

內鏡下息肉切除術療效確切，但部分患者在術后會發生出血，按照術后出血發生時間分為急性出血及遲發性出血，急性出血為術后1 h 內發生出血，遲發性出血則是術后24 h 以后發生的出血[6]。因遲發性出血時間無法預估，對患者預后影響較大，因此本研究分析影響患者息肉切除術后遲發性出血的危險因素，旨在給予針對性干預，改善預后。

周丹等[7]研究中提出，息肉直徑、息肉形態、術中出血量、年齡等均會導致老年患者結腸息肉切除術后并發出血，但缺乏研究分析病理分型、術后禁食時間對老年患者內鏡下結直腸息肉摘除術后出血并發癥影響的研究分析，本研究中1 700 例患者發生遲發性出血16 例（60.94%），且經Logistic 回歸分析，發現年齡≥70 歲、息肉有蒂、息肉直徑≥2 cm、術中有出血、禁食時間≤48 h、病理分型腺瘤性、有飲酒史、活檢鉗鉗除摘除是影響老年患者內鏡下結直腸息肉摘除術后出血并發癥的危險因素，進一步驗證本實驗結果，分析原因：（1）年齡≥70 歲的老年患者易合并凝血功能異常，且部分患者還可能合并動脈粥樣硬化，導致其在術后極易出現遲發性出血，臨床應加強對患者心血管疾病的治療，控制基礎病的進展[8-9]。（2）患者的息肉直徑越大，血供就越豐富，在一定程度上加大了臨床治療難度，另外創面較大，若在術中得不到及時有效的處理，則可能暴露基底血管，嚴重情況下可能累及動脈，導致大出血，因此對于直徑≥2 cm 的

息肉，應做好積極防御措施[10-11]。（3）通過觀察術中出血情況可對手術操作難度進行評估，且術中出血量大則提示在術中患者血管并未得到充分電凝止血，增加了術后出血的風險[12]，因此應要求術者不斷提高手術技能，增強醫護之間的協調配合。（4）一般來說，患者在術后應該禁食1 d，且在患者術后3 d 可進食少量流質性食物，減少食物對結直腸的刺激，而在本研究中也證實患者禁食時間在48 h以下者發生術后遲發性出血的概率更高，因此臨床護理人員應加強對患者的飲食監督管理，并嚴格要求患者在術后禁食1～2 d[13]。（5）粗蒂息肉往往存在較粗的血管，切除時應認真處理蒂部，避免在術后出現遲發性出血，影響預后[14]。（6）結直腸息肉中腺瘤性息肉最為常見，其表面絨毛含量越高，則越不光滑，可引發息肉癌變，也是導致患者術后遲發性出血的重要因素。（7）有飲酒史的患者肝腎功能較健康人稍弱，且長期飲酒會導致酒精性肝硬化，會影響凝血功能，一旦凝血功能出現異常，則為患者術后遲發性出血留下隱患。（8）不同的息肉采取了不同切除方法，且不同的切除方法之間術后出血風險是不一樣的，本研究中發現ESD 法在一定程度上較圈套器高頻電凝電切除法、活檢鉗鉗除摘除、EMR 法更易引起患者術后遲發性出血，分析可能是因為活檢鉗鉗除摘除術中可能會損傷周圍正常組織，增加術后出血風險。

表1 患者一般臨床資料比較

表3 影響老年患者內鏡下結直腸息肉摘除術后出血并發癥多因素分析

綜上所述，年齡≥70 歲、息肉有蒂、息肉直徑≥2 cm、術中有出血、禁食時間≤48 h、病理分型腺瘤性等是導致結直腸息肉患者切除術后遲發性出血的危險因素，臨床應針對以上因素進行干預，降低患者術后出血的發生率。