膽系泥沙樣結石的診治進展

王雪彩， 張啟芳

1 桂林醫學院研究生學院， 廣西 桂林 541000; 2 廣西壯族自治區南溪山醫院 消化內科， 廣西 桂林 541002

臨床上所提及的膽石病通常是指代一種“宏觀結石”。而膽系泥沙樣結石因其顆粒微小，臨床表現上可無明顯癥狀，故易被忽視，連續超聲掃描結果表明，膽泥在體內處于晶體沉淀和消除的動態平衡中,膽道疼痛、特發性急性胰腺炎、膽囊梗阻、急性胰腺炎、膽囊炎等并發癥與膽系微小結石有關[1-3]。目前了解到泥沙樣結石的臨床表現復雜多樣，可為無癥狀，也可表現為各種臨床癥狀，甚至會發生嚴重并發癥，因此臨床上對膽系泥沙樣結石的診治不容忽視。

1 膽系泥沙樣結石的定義

膽囊或膽管的微小結石通常指結石的直徑≤3 mm，通常由膽紅素鈣、碳酸鈣鹽、膽固醇-水合物晶體或小膽結石組成，以土黃或褐色為主，質地脆軟，微結石和膽泥這兩個術語通常可以互換使用[1,4-5]。

2 膽系泥沙樣結石的診斷

2.1 腹部超聲 膽泥被認為是低回聲、層狀、無聲影的物質，沉積在膽囊或膽管中，隨著位置的變化而移動；當膽囊或膽管內可見移動的、無聲影的低回聲圖像時，便可診斷為小結石[6-7]。腹部超聲通常是評估膽石病的主要成像方法，臨床研究[8-9]發現單純膽囊結石超聲診斷的敏感度達95%，而膽總管結石的超聲診斷敏感度為50%～80%，特異度達95%。有研究[10]報道，在常規的腹部超聲檢查中，膽系泥沙樣結石的準確度僅為55%,主要因為泥沙樣結石細小且疏松。有文獻[11]報道，位于膽總管的良性腫瘤，因其超聲表現似泥沙樣結石而誤診。一項包括87例行超聲診斷的膽泥癥患者的回顧性分析[12]結果表明，在一些患者中，膽泥會使超聲對伴發結石的鑒別變得模糊不清。文獻[13]報道發現，常規超聲對膽道的微小結石，尤其是對機體存在膽總管擴張不明顯、膽管狹窄彎曲及胃腸氣體等影響因素的微小結石難以作出準確的診斷。故對于膽系的泥沙樣結石目前依然是以腹部彩超為最佳，但由于腹部彩超可能受到腸道氣體的影響，從而使其對膽系的泥沙樣結石檢查受到限制。

2.2 超聲內鏡(EUS) EUS由于內窺鏡探頭與內部結構的接近而產生非常高分辨率的圖像，這種高分辨率，超過磁共振胰膽管成像(MRCP)，使EUS對微小結石非常敏感[14]。EUS經過胃及十二指腸對膽系進行掃查，超聲探頭貼近胃壁或十二指腸壁，并利用超聲水囊注水、和/或胃及十二指腸腔內的液體作為介質，避免了消化道內氣體的干擾，能夠更明晰地顯示膽總管和膽囊的微小病變。有研究[15]發現，EUS診斷膽囊微小結石的敏感度為92.6%～100%。一項回顧性分析研究[16]中，EUS檢測膽總管結石的準確度為94.0%(敏感度97.5%，陽性預測值95.2%，陰性預測值88.6%)且EUS具有分辨率高、可重建多幅圖像等優點，對小結石和膽管可視化效果良好。在其他影像學為陰性的報告[17]中，也提示EUS能提高膽總管結石及泥沙樣結石的檢出率。EUS可應用于幽閉恐怖癥患者，其成本低于MRCP，然而，EUS的準確度高度依賴于操作者專業知識的影響，即使是診斷性EUS也有相關并發癥(如穿孔和出血)的風險[16]。據報道[18]，EUS的假陰性結果主要是位于肝管上部或肝內膽管內的結石，以及當膽管內有氣體時或胃腸造口術后，特別是在內鏡下括約肌切開或膽總管十二指腸吻合術后，使正確檢查膽管、肝管困難。由此可見，EUS對診斷膽系小結石不但具有很高的準確度及敏感度，而且很少有并發癥發生，且檢查又不受膽管直徑、結石大小的影響，故EUS是診斷膽系微小結石的牢靠措施。需要注意的是EUS分大超和小超，而用于膽囊的超聲內鏡以大超為主，大超又分為環掃型與縱軸型，二者均可應用，根據操作者的經驗，以環掃型使用更常見。

2.3 電子計算機斷層掃描(CT) CT掃描具有高密度分辨、成像速度快、偽影少等優點，對高密度的結石診斷特異度高，但對等或低密度、泥沙樣結石診斷準確度偏低[19]。一項回顧性分析研究[20]發現，多層螺旋CT掃描對膽總管結石的檢出率隨結石大小而增加，多層螺旋CT掃描檢出直徑>5 mm的結石占96%，<5 mm的結石占67%(P<0.001)； 3例純膽固醇結石均未檢出，是由于純膽固醇結石相對于膽汁具有等衰減或稍低衰減的性質，使得其難以檢測；<3 mm的膽總管結石檢出率為44%，同時結石的透射性隨結石類型的不同而影響檢出率，石頭的位置也會影響其探測能力，研究認識到壺腹處的小結石很難識別，特別是在未擴張的膽管中。有文獻[21]報道，與普通CT和B超相比，64層容積CT通過CT三期增強、薄層，及最大密度投影、受平面重建、曲面重建等重建技術的應用能很好的顯示肝內外膽管全程，從而提高泥沙樣結石的檢出率。對于膽囊泥沙樣結石，CT表現為結石沉積于膽囊腔內(近床側)，多呈高密度，可與上部膽汁形成液平面[22-23]。所以對于是否用CT診斷泥沙樣結石，要根據患者的病情急緩、結石位置等決定。

2.4 磁共振胰膽管成像(MRCP) 時宏等[24]發現，膽總管泥沙樣結石在MRCP上多未能清晰直接地顯示，顯像表現多發點狀低信號或模糊影，主要由于其空間分辨率有限、掃描層較厚及濃縮后的膽汁與泥沙樣結石成分相似等所致；而其在薄層T2WI-STIR序列上被典型的分為2層(上層為均勻的高信號膽汁，下層低信號為泥沙樣結石)及點狀低信號，由于薄層T2WI-STIR在掃描時利用其對脂肪的抑制作用，從而會大大提高泥沙樣結石圖像的空間分辨率。故此研究得出，MRCP與薄層T2WI-STIR序列聯合應用會提高膽總管小結石及泥沙樣結石的檢出率。Polistina等[25]研究發現，MRCP對膽總管結石雖然具有較高的敏感度和特異度，可以鑒別哪些患者需要進行更具侵襲性的檢查(EUS/ERCP)，然而其在小結石上仍然診斷不足，尤其對于直徑<5 mm的結石患者，敏感度會降低，但這種潛在的弱點可以通過仔細的臨床隨訪加以糾正，并避免許多無用的ERCP和相關的并發癥。熊燕等[26]研究發現，采用MRI多序列檢查能夠有效提高泥沙樣結石的敏感度和準確度，但其特異度尚需進一步深入研究，且膽系積膿是最常見的假陽性表現。MR雖然是一種無創、無輻射的檢查，但由于MR分辨能力局限，對泥沙樣結石檢出仍有限，且其檢查價格較貴，不能對體內含有金屬的患者進行檢查，故不是常選方案。

2.5 經內鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP) ERCP以往認為是膽管結石診斷的金標準。曾安祥等[27]對72例微小結石所致膽胰疾病患者行ERCP及MRCP檢查，其中ERCP對微小結石的診斷準確度為84.7%;而MRCP檢查均未直接發現微小結石，故此臨床研究中針對小結石的陽性率，ERCP明顯優于MRCP，然而在行ERCP過程中注射造影劑時造成胰膽管被動擴張會致假陽性的診斷。文獻[28]報道，ERCP在擴張的膽管中發現微小結石是困難的，此外ERCP是一種侵入性方法，有可能形成嚴重的并發癥(如穿孔、出血等)。然而ERCP雖然可能存在一定的并發癥，但它的優點可能在于不僅可以診斷也可以同時進行治療。

2.6 光纖膽道鏡系統——SpyGlass系統 近些年來，SpyGlass系統在進行優化后，克服了先前的限制，在診療胰腺和膽系疾病中得到極大推廣與應用。有相關文獻[29]回顧經口膽管鏡干預肝膽疾病時，在使用第一代SpyGlass直接顯示系統(SpyGlass Direct Visualization System,SDVS)時，SDVS與ERCP比較發現，SDVS在11例患者中檢測到新結石、更多結石和更大結石的額外信息，并在7例患者中檢測到新的膽管結石，正由于SDVS的應用使患者及時得到了干預。在回顧性的2個病例報道[30]中，患者經過治療后仍反復出現膽胰疾病現象，經ERCP、膽管造影未發現明顯結石，此后經SpyGlass檢查，在一些隱匿位置發現了結石，可見由于膽管結石的隱匿位置和缺乏直接的影像學表現，有時在影像學成像時可能會隱藏起來，此時SpyGlass表現了無可替代的作用。然而SpyGlass系統進行可視化的質量比用視頻膽道造影進行可視化的質量低，特別是在膽管中，由于望遠鏡的焦距較短，光線和分辨率有限，許多碎片和濃縮的膽汁阻礙了良好的可視化；因此，需要通過專用的沖洗通道進行充分的沖洗，并使用相關通道吸收膽汁，以實現最佳的望遠鏡可視化[31]。隨著第二代SpyGlass數字化系統的問世，使其對膽胰疾病的診斷更加準確，其圖像質量更高，工作通道小于3.2 mm，更容易插入膽道，對肝內膽管樹可視化更佳，能夠直接觀察膽管隱匿性結石，由此可見SpyGlass將會對膽系微小結石的診斷起到不可替代的作用[32]。但由于SpyGlass設備昂貴，可能會限制基層醫院的使用。

2.7 其他檢查方法 膽汁鏡檢(bile microscopy,BM)是診斷膽系微小結石的金標準。據研究[33]報道，導管內超聲(Intraductal ultrasonography,IDUS)診斷膽系微小結石與表現的回聲材料的大小有關，當IDUS上的膽管微小結石大小為1.4 mm，此時，IDUS與BM陽性符合率最佳,為此醫生在解讀IDUS圖像時必須謹慎，因為其很難區分微小回聲物質和真實的微小結石；由于其結論為小樣本實驗所獲得，故有必要進行進一步大樣本研究。Serra等[34]在一項回顧性分析中發現，超聲造影對膽泥的診斷非常準確，其敏感度為100%，但這是在有限的病例數得出的結果，故超聲造影診斷膽泥還需要進一步的探討。

3 膽系泥沙樣結石的治療

3.1 飲食干預 目前對于膽石病的治療比較成熟，而對于膽系泥沙樣結石的治療仍是一個挑戰。有文獻[7]顯示，飲食干預可能是降低孕婦膽泥的有效策略，可認為這種干預措施對非妊娠期人群預防膽泥有用。

3.2 中西醫治療 劉一建等[35]報道，丙谷胺對肝內膽管泥沙樣結石有明顯的溶石作用，為臨床上治療肝內膽管泥沙樣結石開辟了新途徑。夏兆新等[36]對69例膽囊泥沙樣結石患者采用中醫耳穴貼壓和消炎利膽片進行觀察治療，結果顯示，耳穴組總有效率為93.5%，而西藥組總有效率為67.7%，總結出耳穴貼壓治療效果明顯優于消炎利膽片治療，故對膽囊泥沙樣結石患者(前提是膽囊收縮功能良好者)建議采用耳穴貼壓治療，既安全可靠，又便于操作。李凱杰等[37]探討82例膽囊泥沙樣結石患者自擬中藥湯劑結合排石體位治療膽囊泥沙樣結石臨療效果，結果顯示，治療組97.61%結石排出，對照組為67.50%，提示自擬中藥湯劑結合體位排石更有利于膽囊泥沙樣結石的排出。有文獻[38]報道，持續服用熊去氧膽酸可預防膽囊微小結石復發。樊薇等[39]在臨床上發現熊去氧膽酸結合十二指腸引流治療膽泥效顯著。據相關文獻[40]報道，采用高強度脈沖磁場對膽泥患者的膽囊區進行一個療程的治療，分析發現，應用強脈沖磁場結合礦泉水(MW)及合理的藥物治療比單純藥物治療和攝入“Sernovodskaya”礦泉水更能促進膽囊運動功能的恢復，加速高回聲顆粒(膽泥)的排出，故磁療法研究為膽泥癥患者提供了新的治療方案。

3.3 內鏡治療 何濤等[41]在回顧性分析急性胰腺炎患者時發現，早期行內鏡下鼻膽引流術和/或內鏡下乳頭括約肌切開術對膽總管微小結石所致急性胰腺炎的臨床治療具有重要意義。同時Zhang等[42]研究分析得出，內鏡下括約肌切開術可降低膽管壓力、增加膽囊射血分數，從而可使膽囊內的泥質結石和污泥消失，且經隨訪無復發現象；但此研究結論仍需要通過對更多患者的長期評估來驗證。有研究[43]發現，對膽囊和膽管發育不全并伴有微小結石的復發急性胰腺炎，經藥物及飲食治療仍多次復發，行ERCP及括約肌切開術治療后，隨訪多年無明顯變化，提示ERCP是治療微小結石的選擇，但由于行ERCP是一種侵入手段，常有并發癥的發生，因此要多方面綜合考慮。近些年EUS引導下順行治療、膽管穿刺技術取石越來越受歡迎，一項多中心回顧性隊列研究[44]顯示，在EUS引導下治療膽管結石是一個安全可行的方法，故EUS引導下順行治療、穿刺技術可用于膽系微小結石的治療，尤其針對手術解剖位置改變、十二指腸梗阻等微小結石患者。SypGlass系統在膽胰疾病的治療中得到廣泛應用。在一項研究中，對于檢查出的小膽管結石，使用SpyGlass顯示系統的沖洗及可視化功能取出了結石，但該研究患者數量相對少，且由經驗豐富的內窺鏡醫生操作，是其局限所在；然而隨著SpyGlass數字化系統的到來，使其更容易插入膽道，尤其對胃腸解剖改變患者肝內較深處細小膽管的困難結石進行治療[29,32]。

王偉等[45]在對膽囊微小結石行腹腔鏡手術后發現其不可避免的導致并發癥的發生，如術后并發膽總管結石、膽囊穿孔感染等不良后果，提示一旦確診膽囊微小結石，應及早行膽囊切除術。

4 結語

膽泥主要是由膽固醇-水合物晶體，膽紅素鈣，和其他鈣鹽組成，膽汁淤積的變化是一個消退或進展到膽結石的過程，膽泥形成是多因素作用的結果，包括飲食、生活方式、遺傳、膽囊動力、激素、藥物等，膽泥可引起并發癥，包括膽絞痛、急性膽囊炎、特發性胰腺炎等[46-47]。綜上所述，雖然膽系泥沙性結石的診斷方法有多種而且各有利弊，如何選擇沒有硬性規定，建議在不同醫院使用應根據醫院設備條件及操作者的臨床經驗進行選擇，同時也依賴于患者病情的嚴重程度、患病時間、結石位置等。總之，對于膽系泥沙樣結石的診治還需進一步的探討。

作者貢獻聲明：王雪彩負責查看、收集整理文獻,擬定寫作思路,撰寫論文；張啟芳負責指導修改、校正論文。