經側裂-島葉入路顯微外科手術治療高血壓基底節區腦出血的療效

王明進 丁辰 宋丙寅 劉慶軍

（山東省乳山市中醫院外3 科 乳山264500）

基底節區腦出血多以高血壓性腦出血居多，該病病情進展快，發病率、致殘率、病死率高，發病率高達60%，死亡率達40%。患病后，患者神經功能出現不同程度障礙，格拉斯哥昏迷評分（GCS）降低，臨床主要以手術治療為主，但因外側裂區動、靜脈血管較多，錯綜復雜，手術風險較高，經顳葉、額葉入路，若碰到動靜脈畸形、動脈瘤，很可能出現大出血，直接導致患者死亡[1]。近年來，神經外科顯微技術日漸成熟，并在神經外科微創開顱治療中得到廣泛推廣，借助顯微技術進行治療，可縮小手術創傷，降低手術風險，提升手術效果。本研究分析了應用經側裂-島葉入路顯微外科手術治療高血壓基底節區腦出血患者的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2019 年5 月收治的80 例高血壓基底節區腦出血患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組40 例。對照組19 例為女性，21 例為男性；年齡37～78 歲，平均年齡（57.5±2.6）歲；病程2～41 h，平均病程（21.5±4.6）h；12 例合并高血壓，9 例合并糖尿病，4 例合并冠心病。觀察組20 例為女性，20 例為男性；年齡35～76 歲，平均年齡（56.5±3.2）歲；病程1～44 h，平均病程（22.5±4.0）h；10 例合并高血壓，8 例合并糖尿病，5 例合并冠心病。兩組患者的一般資料相比較無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲我院醫學倫理委員會批準。

1.2 入組標準 （1）納入標準：頭顱CT 檢查符合高血壓基底節區腦出血診斷標準；血腫量＜80 ml；GCS 評分在6 分以上；患者已簽署知情同意書，對研究內容知情同意。（2）排除標準：腫瘤卒中、顱腦損傷、腦動靜脈畸形等其他因素所引起的腦出血；患有心、肺、肝、腎疾病；凝血功能障礙；妊娠、哺乳女性；呼吸衰竭；患有嚴重器官疾病；臨床資料不全；不配合研究。

1.3 手術方法 所有患者行全身麻醉，取血腫側方位置作切口擴大翼點，進行骨瓣開顱，骨窗大小為9 cm×10 cm，將蝶骨嵴咬除。對照組通過經顳上回將皮層切開，根據實際情況清除血腫。觀察組采取經側裂-島葉入路顯微外科手術進行治療。借助顯微鏡分離外側裂，并排出腦脊液，降低顱內壓；如患者側裂池分離難度較高，可通過水分離技術，取無血管部位，通過雙極電凝將島葉皮質切開，再在顯微鏡下將血腫清除；兩組均通過去骨瓣降低顱內壓，術后對硬膜進行減張縫合，待患者生命體位穩定后再將患者轉送至重癥監護病房（ICU），觀察兩組血壓情況，對電解質平衡進行糾正，并進行醒腦、止血、消炎、營養支持、胃黏膜保護等常規治療。

1.4 觀察指標 （1）觀察兩組日常生活活動能力。通過日常生活活動能力（ADL）分級法[2～3]對兩組治療后生活活動能力進行評估。1～2 級：患者具備基本生活自理能力，可完成一般性體力勞動；3 級：患者具備部分生活自理能力，語言、智力、運動存在輕微障礙；4 級：患者生活無法自理，智力障礙、偏癱，感覺喪失、大小便失禁；死亡。（2）觀察兩組并發癥（再次出血、繼發性癲癇、感染、氣顱）發生情況。

1.5 統計學處理 數據處理采用SPSS20.0 統計學軟件，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組ADL 分級比較 相較于對照組，觀察組ADL 分級表現更優，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組ADL 分級比較[例（%）]

2.2 兩組并發癥發生情況比較 觀察組并發癥發生率為10.00%，明顯低于對照組的35.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

高血壓基底節區腦出血屬于常見腦血管疾病，病理生理學研究表明，高血壓腦出血半小時內出現血塊，出血1～2 h 達到出血峰值，6 h 后停止出血，造成患者顱內壓持續上升，血腫對周圍腦組織造成繼發性或原發性損傷。在高血壓基底節區腦出血臨床治療中，主要以解除血腫占位，改善顱內壓升高及局部缺血情況，避免腦水腫加劇為主[4]。臨床主要通過外科手術進行治療，但基底節區位于大腦皮質深處，屬于重要神經功能部位，選擇顳葉皮質作為入路，術中容易損傷正常腦組織（包括顳上回及顳中回皮質），損傷語言功能，術后患者可能出現神經功能障礙，且常規解剖入路無法清除深部血腫腔[5～6]。目前，高血壓基底節區腦出血手術入路有經側裂-島葉入路和經顳葉皮質入路兩種，其中經顳葉皮質入路術中可能損傷顳中回、上回皮質，而經側裂-島葉入路主要通過顱腦外側裂天然間隙，進入島葉皮質，對血腫進行清除，可有效避免顳葉皮層功能區損傷，其優勢主要表現為以下幾點[7]：（1）經側裂入路取顱腦內動脈分叉部位作切口，經島葉皮層進入血腫腔，可減輕顱腦結構損傷，避免術后出現精神障礙、癲癇及其他并發癥；（2）經側裂-島葉入路顱腦中動脈、頸內動脈暴露更清晰，方便責任血管止血，可避免術后出現再次出血；（3）經側裂-島葉入路距離基底節區血腫腔距離更短，便于清除半球血腫，避免皮層造瘺、腦組織損傷，且可縮短神經功能恢復時間；（4）通過經側裂-島葉入路在顯微鏡下對血腫中心血腫進行清除，血腫清除速度更快，血腫清除后患者顱腦結構塌陷，周圍腦組織將血腫擠壓到血腫腔，對周圍腦組織干擾更小，有助于神經功能恢復。

本研究結果顯示，相較于對照組，觀察組ADL分級表現更優，并發癥發生率更低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。進一步表明，經側裂-島葉入路顯微外科手術治療高血壓基底節區腦出血優勢突出。但在手術操作中對臨床醫生技術要求較高，操作必須熟練輕柔，以免造成大腦中動脈、內外側豆紋動脈、側裂引流靜脈損傷，避免相應部位腦梗死，血腫清除時需控制好吸力，以免給血腫壁造成新損傷。如患者血腫較大，應避免牽拉腦壓板，待血腫清除后，需小心將吸引器、雙極撤出血腫腔，再對血腫腔進行反復沖洗[8～9]。

綜上所述，高血壓基底節區腦出血采取經側裂-島葉入路顯微外科手術治療，可有效改善患者生活自理能力，降低并發癥發生率，值得臨床推廣。