逆行輸尿管鏡碎石取石術與經皮腎鏡取石術治療輸尿管上段結石合并輕度腎積水的比較

鄧城 張健全 廖文文 廖俊

（廣東省揭陽市慈云醫院外二科 揭陽522031）

逆行輸尿管鏡碎石取石術和經皮腎鏡碎石術是治療輸尿管上段結石的經典手術方式，隨著泌尿外科技術的改進，兩種手術方式已發生改變或有所發展，在治療輸尿管上段結石合并輕度腎積水中，逆行輸尿管鏡碎石取石術與經皮腎鏡碎石術孰優孰劣、如何選擇存在較大爭議[1～3]。本研究旨在探討逆行經輸尿管鏡碎石取石術與經皮腎鏡取石術治療輸尿管上段結石合并輕度腎積水的效果比較，為臨床治療該病提供循證依據。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年10 月～2018 年10 月初次確診的100 例輸尿管上段結石合并輕度腎積水患者作為研究對象，采用抽樣法分為URL 組和PCNL 組，每組50 例。URL 組男32 例，女18 例；年齡18～65 歲，平均（43.68±5.56）歲；結石長徑0.77～1.96 cm，平均（1.11±0.24）cm；患側：左23 例，右20 例，雙側7 例。PCNL 組男34 例，女16 例；年齡18～65 歲，平均（43.70±5.97）歲；結石長徑0.73～1.97 cm，平均（1.13±0.20）cm；患側：左22 例，右22 例，雙側6 例。兩組患者的一般資料相比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經過我院醫學倫理學委員會批準。

1.2 入組標準 （1）納入標準：符合中華醫學會泌尿外科分會和中國泌尿系結石聯盟編制的《軟性輸尿管鏡術中國專家共識》[4]中輸尿管上段結石的診斷標準，且合并輕度腎積水（尿路平片見輸尿管上段高密度影）；B 超檢查見腎竇出現液性無回聲區，積水≤2 cm；知情并簽署知情同意書。（2）排除標準：有泌尿系統結石史；泌尿系統不顯影；有泌尿系統外科手術史；處于妊娠期或哺乳期；合并惡性腫瘤、活動性肺結核和（或）凝血功能障礙性疾病。

1.3 手術方法

1.3.1 基礎治療 兩組均給予療效等價術前檢查、手術護理和腰硬聯合麻醉，清石失敗者擇期行二次手術再次清石。

1.3.2 URL 組 行逆行輸尿管鏡碎石取石術。操作如下：患者取膀胱截石位，頭高腳低位，在灌注泵注水條件下自尿道外口插入硬式輸尿管鏡至膀胱，探查膀胱和雙側輸尿管開口的情況，在3F 輸尿管導管引導下進入患側輸尿管，控制灌注泵水流量和水壓，進鏡達結石下方，必要時可使用套石網籃先套住結石，遇炎癥息肉無須特殊處理，鏡下用氣壓彈道沖擊桿將結石擊碎，碎石逐一取至膀胱，取凈結石后，鏡檢輸尿管全程通暢、無結石殘留，腎盂、腎盞腔內未見結石，鏡下置入斑馬導絲達腎盂，順導絲置入5 F雙J 管1 根，拔除導絲，使雙J 管遠端盤曲于膀胱，沖洗膀胱內碎石，退鏡，留置雙腔導尿管，術畢。遇到輸尿管狹窄或難以進鏡達結石下方的患者，留置雙J 管改二期手術或改行PCNL。

1.3.3 PCNL 組 行經皮腎鏡碎石術。操作如下：患者取膀胱截石位，經尿道置入輸尿管鏡，鏡檢患側輸尿管，并逆行插入5F輸尿管導管至結石下方或越過結石達腎盂，退鏡留置導尿管并固定輸尿管導管；改取俯臥位，腹下墊軟枕，超聲引導下標記穿刺位置，經輸尿管導管注水使腎積水程度加重，用18G 經皮穿刺針刺入腎中盞成功后拔除針芯，見有尿液自針管流出，從穿刺針通道插入斑馬導絲并固定，自穿刺針外側皮膚作一長約1 cm 的縱向切口，逐步擴張穿刺通道達16F，置入F16 Peel-away 薄鞘建立經皮腎通道，導入硬式輸尿管腎鏡尋找到腎內結石或輸尿管上段結石，直視下用腔內氣壓彈道沖擊桿擊碎結石并沖洗，取凈結石后，再次探查腎盂、各腎盞及輸尿管上段未見殘余結石后，經輸尿管上段置入斑馬導絲達膀胱，拔除輸尿管導管，順導絲置入6F 雙J管1 根，拔除導絲，調整雙J 管近端盤曲于腎盞，退鏡，放置患側腎造瘺管并固定、貼無菌紗布，術畢。

1.4 觀察指標 觀察兩組一次手術清石成功率、術后1 個月結石清除率、并發癥發生率、手術時間、住院天數、拔除尿管時間和拔除雙J 管時間。泌尿系統攝影見結石影或殘余結石長徑≥4 mm 視為清石失敗；未見視為清石成功[5]。并發癥包括發熱、尿外滲等。

1.5 統計學處理 數據處理采用SPSS20.0 統計學軟件，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，若呈正態分布，組間比較采用獨立樣本t檢驗，采用檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一次手術清石成功和術后1 個月結石清除情況比較 PCNL 組一次手術清石成功率高于URL 組（P＜0.05）；兩組術后1 個月結石清除率相比較無顯著差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一次手術清石成功和術后1 個月結石清除情況比較[例（%）]

2.2 兩組手術時間、住院天數、拔除尿管時間和拔除雙J 管時間比較 URL 組手術時間、住院天數、拔除尿管時間和拔除雙J 管時間均短于PCNL 組，差異顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術時間、住院天數、拔除尿管時間和拔除雙J 管時間比較（±s）

表2 兩組手術時間、住院天數、拔除尿管時間和拔除雙J 管時間比較（±s）

拔除雙J 管時間（d）URL 組PCNL 組組別 n 手術時間（min）住院天數（d）拔除尿管時間（d）50 50 tP 66.83±6.40 81.97±9.18-9.556 0.000 6.53±2.47 8.14±2.40-3.306 0.001 4.32±1.14 7.36±2.65-7.451 0.000 25.57±7.70 30.74±6.94-3.527 0.001

2.3 兩組并發癥發生情況比較 URL 組出現發熱4 例，并發癥發生率為8.00%（4/50）；PCNL 組出現發熱10 例、尿外滲1 例、尿囊腫1 例，并發癥發生率為24.00%（12/50）。URL 組并發癥發生率低于PCNL 組（χ2=0.029，P＜0.05）。

3 討論

在外科治療輸尿管上段結石合并輕度腎積水中，選擇逆行輸尿管鏡碎石取石術或經皮輸尿管鏡碎石術一直有不同意見，提倡首選經輸尿管鏡取石術的學者認為：該術式治療輸尿管上段結石合并輕度腎積水利用自然管道建立通道，再利用氣壓彈道沖擊桿將結石擊碎，具有侵襲性小和可同時處理雙側輸尿管結石的優點。提倡首選經皮腎鏡取石術的學者認為：該術式治療輸尿管上段結石合并輕度腎積水時，利用輸尿管鏡鞘建立經皮腎鏡通道，再利用鈥激光碎石，由于鏡體在腎盂內，極大地拓寬了操作空間，從上方碎石限制了結石的位移，從腎盂向輸尿管方向沖水使碎石順流排入膀胱，具有較高的一次手術清石成功率[6～8]。

本研究結果顯示，與經輸尿管鏡取石術相比，經皮腎鏡取石術治療輸尿管上段結石合并輕度腎積水具有較高的一次手術清石成功率和術后1 個月結石清除率，而微創性與安全性稍差。經輸尿管鏡取石術清石失敗后可擇期行二次手術再次清石。隨著泌尿外科微創技術的發展，現階段二次手術再次清石具有多元化和療效確切的優點，具體術式有輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術和碩通鏡鈥激光碎石術。在輸尿管上段結石合并輕度腎積水的治療初期，疏通輸尿管以緩解腎積水癥狀、清除輸尿管嵌頓結石以緩解腎絞痛癥狀更為迫切和重要，外科治療輸尿管上段結石合并輕度腎積水能夠接受較低的一次手術清石成功率。因此，不應盲目追求一次手術清石成功率，舍棄較高的一次手術清石成功率以換取術后1 個月結石清除率和較高的微創性與安全性顯然更符合患者利益。綜上所述，經輸尿管鏡碎石取石術是外科治療輸尿管上段結石合并輕度腎積水的較佳手術方式。