CBL教學模式在肛腸科實習生教學中的應用

張串串 張闖闖 韓海濤 張琳菡

肛腸科是專門研究消化末端的器官所發生疾病的科學，范圍在肛門至直腸8～12 cm。臨床工作繁忙，在臨床教學中教學時間少，而教學內容繁雜，專業技能要求較高，需要整合肛腸學科的解剖、生理、病理、藥理、西醫肛腸外科等多方面的專業知識[1]。傳統的臨床教學模式僅向學生簡單介紹患者病情及診療經過[2]，不能使學生產生很深刻的印象，而CBL教學模式，是以實際病例為題材，讓學生產生討論，自我學習，鍛煉了在面對真實的臨床情況下獨立分析和解決問題的能力，加強了學生的臨床綜合技能培養和訓練，使學生為日后迎接工作上的挑戰做好準備。通過近兩年的臨床研究發現，將CBL教學模式引入肛腸科臨床實習生的教學中，把傳統的教學課程轉變為發現式或體驗式，對臨床教學模式改革具有重要意義。具體實施情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2018年5月—2020年2月分配至我科的臨床實習生50人隨機分為2組，CBL教學組25人，男生10人，女生15人；平均年齡(21.3±0.5)歲。傳統教學組25人，男生10人，女生15人；平均年齡(21.6±0.4)歲。2組學生在性別比例、年齡方面均無差異，具有可比性。

1.2 研究方法試驗組為CBL教學模式，帶教老師進行臨床知識普及后，挑選合適的病例，讓實習生自行進行病史采集，專科檢查，經自由討論后擬定治療方案，手術的患者給予常規換藥，針對臨床出現的學生疑惑問題，讓學生自行討論擬定解決方案，后由帶教老師給予指導性建議；對照組為傳統教學模式，實習生跟隨帶教老師每日例行查房，每月定期授課培訓，但沒有針對病例的自行診斷及討論。

1.2.1 CBL的應用依照2009年第1版《中西醫結合肛腸病學》[3]中關于肛腸的為準，經中醫外科教研室的教師們及肛腸科帶教老師們的共同討論，決定以肛腸科的4個常見病為本次試驗的病種，即痔瘡、肛周膿腫、肛瘺、肛裂；這4種病的發病率涵蓋了肛腸外科病中的90%以上。CBL所用的病案需符合上述4種病種，能夠遵行醫院的管理規定，配合實習生的臨床診療，并能夠接受專科檢查及相關檢驗。對于剛進入科室的實習生，帶教老師先進行4種疾病的全面講解，有合適病例入院后，由帶教老師陪同，實習生進行病例詢問、專科檢查，不足處由帶教老師補充詢問，搜集患者資料后，針對檢查及檢驗結果，實習生進行自由討論后擬定具體診斷、治療方案，術后給予換藥，由帶教老師給予指導性建議。

1.2.2 OSCE考核方法實習生出科考核時，由肛腸科帶教老師組選出考核人，一般為5人，進行客觀結構化臨床技能考試(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)[4]。病史采集、專科檢查、疾病分型診斷、治療方法、術后換藥等設置5處考站，每處考站設置考核人1名，考試均為口述作答。病案由科室從在院患者中隨機挑選，實習生經隨機安排患者后，分別從第一站至第五站口述作答。對于第二站專科檢查和第五站術后換藥，若患者已行手術或者未行手術，以患者的實際病情的理論形式作答，即術后患者術前的可能專科檢查，或未手術患者術后可能的換藥流程。每個考站盡量相鄰，以便按時換站及確保考試內容保密；每站考試時間約為5 min，主考教師根據考核表細則要求進行評分，每站考核評分均為20分，總分100分。

1.3 統計學方法全部數據采用SPSS 19.0進行分析。計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，主觀評價資料采用綜合分析。以P<0.05為差異有統計學意義。 依據檢驗結果中顯示的伴隨概率值，確定置信區間的合理性，從而判斷CBL和傳統臨床教學質量的差別。

2 結果

2.1 考核結果評價在病史采集、術后換藥的評分上，CBL教學組和傳統教學組無顯著性差異(P>0.05)；在專科檢查、疾病分型診斷、治療方法的評分上，CBL教學組明顯優于傳統教學組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 教學法問卷調查實習生考核結束后，發放調查問卷，內容是：你認為比較好的臨床教學方式是什么？共發放調查問卷50份，收回50份；經過CBL培訓的25名實習生中有24(96.0%)人對新的教學方法比較滿意，有1人(4.0%)認為應該CBL結合傳統教學模式；在傳統教學組的25人中，有15人(60.0%)想嘗試CBL教學模式，有10人(40.0%)希望帶教老師能夠主動地盡量多地傳授知識。

表1 2組實習生各項臨床考核成績比較(獨立樣本t檢驗)

3 討論

3.1 CBL教學優勢在我科實習生中實施此項研究，改變過去輕技能、重書本，輕實踐、重理論的傳統觀念，激發學生的主動性，充分發揮學生在學習、實踐中的主體地位，培養學生發現問題、分析問題、解決問題的能力，提高教師與學生雙方的積極性，提高學生的綜合素質。CBL教學為學生進入臨床實習提供一個很好的培訓平臺，很好地解決了我國臨床醫學教育中理論學習和臨床實習之間的脫節現象，在本次的實習生實施中，受益學生25余人，充分調動學生學習的主動性，加強學生臨床技能訓練和臨床思維能力訓練，以便培養出符合中醫藥學術發展需要的知識、素質、能力全面發展的高素質人才。國內外的實踐證明教學中引入CBL教學模式是一種高效的教學方法[5]。本研究結果證明:CBL教學模式相比傳統教學模式能夠更好、更全面地掌握和運用醫學知識，提高實習生的臨床技能及實踐能力，對肛腸科實習生的教學效果有著重要的優化意義。

3.2 目前存在的問題雖然CBL教學模式相比傳統教學模式能更全面地提高實習生的技能，但由于實習生以本科大三、大五為主，肛腸方面的理論知識比較欠缺，于我科實習時間較短，多為1個月，快速地灌入知識并使其迅速運用于臨床還會出現很多脫節現象，患者對于實習生不重視，匯報病情出現隱瞞、不配合等也是臨床現狀，解決目前實習生面臨的問題需要教育部門、醫院、學生本身等綜合努力。