第1跖骨楔形外翻截骨術治療拇外翻

楊克敏，侯開宇，蒙 順

拇外翻對患者的正常生活影響較大。目前,遺傳和前足受擠壓是拇外翻公認的兩大發病因素，遺傳引起的病變多見于青少年,前足受擠壓引起的病變多見于女性[1]。遠端軟組織重建和截骨矯正手術是治療拇外翻的主要方法，輕度患者可采用遠端軟組織重建術，中、重度患者可采用截骨矯正手術[2]。2015年1月～2017年9月，我科采用第1跖骨楔形外翻截骨術治療80例中、重度拇外翻患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組80例(90足)，男23例(24足)，女57例(66足)，年齡42～70(57.9±7.7)歲。左足31例，右足39例，雙足10例。均合并拇囊炎，行走時出現不同程度疼痛，拇外翻畸形明顯。按第1、2跖骨間角(IMA)大小將拇外翻分為中度和重度。中度(IMA 9°～12°)44例(48足)，重度(IMA>12°)36例(42足)。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法術前對患足予以消毒，氣囊止血帶充氣備用。氣管插管全身麻醉下手術。在第1跖骨背內側跖趾關節至跖骨基底部做1 cm縱向切口，切開第1跖趾關節內側關節囊和骨膜，剝離顯露內側骨贅，平行于跖骨縱軸切除內側的增生骨贅，注意不要破壞冠狀溝。剝離顯露第1跖骨基底部，在距離第1跖楔關節面1.0 cm處橫向切除截斷跖骨，同時切除截骨面遠端位置處小塊三角形跖骨。截骨面開口面向外側，角度≤15°，將截骨面遠端往外側移動使截骨面閉合。減小IMA，采用微型掌骨鎖定鋼板、螺釘固定截骨端。生理鹽水徹底沖洗創面，充分止血后關閉切口。術后無菌敷料加壓包扎，抬高患足，并進行冷敷以緩解腫脹。短腿石膏筒固定3～4周，防止第1跖趾關節外側軟組織松解處瘢痕愈合后再度粘連攣縮，避免因此導致的拇外翻復發；服用抗炎止痛藥3 d。2周內可穿前足免負重鞋進行簡單的下床活動，3～4周拆線，拆線48 h后，患者能耐受時開始拇趾跖趾關節和趾間關節被動活動訓練，8～12周逐漸過渡至穿普通鞋活動，12～14周完全負重行走。

1.3 觀察指標與療效評價① 術后患足感染情況，截骨切口及截骨端愈合情況，并發癥發生情況。② 術前、術后12周及末次隨訪時采用AOFAS踝-后足評分標準評價足功能。③ 術前及術后攝負重正位X線片，應用計算機影像軟件測量拇外翻角(HVA)、IMA和跖骨遠端關節面夾角(DMAA)。

2 結果

2.1 隨訪情況患者均獲得隨訪，時間7～24個月。未出現拇內翻、跖骨頭壞死及跖趾關節炎,截骨切口及截骨端愈合良好。1例發生感染，給予清創消毒處理后1周內愈合，未再復發。2例出現拇趾內側麻木，考慮為腓淺神經拇內支損傷，給予甲鈷胺片口服后麻木感逐漸緩解。

2.2 AOFAS踝-后足評分見表1。AOFAS踝-后足評分術后12周、末次隨訪時均顯著高于術前(P<0.05)，末次隨訪時與術后12周比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 影像學參數見表2。HVA、IMA、DMAA術后12周、末次隨訪時均顯著低于術前(P<0.05)，末次隨訪時與術后12周各參數比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.4 典型病例見圖1、2。

表1 手術前后AOFAS踝-后足評分比較[分，

表2 手術前后影像學參數比較

3 討論

拇外翻發生后，第1跖骨出現向內側的位移，對應的籽骨出現向外側的位移，腓側籽骨嵌入第1、2跖骨之間，脛側籽骨向外位移至原腓側籽骨的位置。患足在負重行走時，位移后的腓側籽骨對第1跖骨產生向外的橫向推力，導致IMA進一步增大，拇外翻癥狀加重[3]。拇外翻手術矯正治療中如果不能恢復第1跖骨與對應籽骨的正常位置關系，患者術后行走時，位于第1、2跖骨之間的腓側籽骨會對第1跖骨產生持續向內側的推力，引起拇外翻復發，矯形手術失去效果，所以恢復第1跖骨與對應籽骨的位置關系是手術治療的重點，能有效降低術后復發率[4-6]。

目前臨床上多采用第1跖骨基底部截骨治療中、重度拇外翻，其手術類型主要包括Chevron截骨、Scarf截骨、Ludloff截骨、外側開口閉合楔形截骨、內側開口張開楔形截骨及新月形截骨等[7-10]。本研究中采用第1跖骨楔形外翻截骨術，具有以下優點:① 操作簡單，在跖骨基底單一平面截骨，防止了跖骨短縮和抬高；② 手術矯形效果明顯，術后隨訪效果較好；③ 截骨切口和截骨端愈合情況較好；④ 牢固的內固定促進了患足功能的恢復。術后截骨處的固定方式有多種，其中微型鎖定鋼板和螺釘聯合使用穩定性較好，有助于促進截骨端愈合。本研究結果顯示，AOFAS踝-后足評分術后12周和末次隨訪均顯著高于術前，提示第1跖骨楔形外翻截骨術有助于恢復患者足功能。截骨處閉合后使第1跖骨長度略微減小，適當減輕了第1跖趾的關節壓力，避免了因壓力過大導致的拇外翻復發。術后同時采用短腿石膏筒固定，防止了第1跖趾關節外側軟組織松解處瘢痕愈合后再度粘連攣縮，避免因此導致的拇外翻復發[11-12]。HVA、IMA、DMAA術后12周和末次隨訪時均較術前降低，表明手術治療有效改善了足功能，矯正了患足的畸形癥狀。均未出現拇內翻、跖骨頭壞死及跖趾關節炎等并發癥。截骨切口及截骨端愈合良好，術后12～14周時，患者均恢復至完全負重行走，說明手術治療效果顯著，并發癥較少，整體安全性較高。

本手術注意事項:① 術前應對病情進行系統全面的檢查、評估；② 選擇合適的手術器械，盡可能減少截骨時的骨質丟失；③ 手術時要注意保護第1跖趾內側神經和血管；④ 術后需定期隨訪，了解并發癥發生及恢復情況。

綜上所述，第1跖骨楔形外翻截骨術治療中、重度拇外翻效果顯著，安全性較高。