肘內側小切口入路可吸收棒固定治療兒童肱骨髁上骨折

馬志遠，李 英，郝鴻偉

肱骨髁上骨折多伴有不同程度的神經功能損傷，臨床治療以切開復位內固定為主，肘內側切口入路能夠直視下復位骨折，預防肘內翻畸形，減輕對神經的再次損傷，現已廣泛使用[1]。傳統內固定以克氏針、螺釘、鋼板等為主，通常需要二次手術取出，暴露或埋在皮下的克氏針尾部也可能會引起皮膚紅腫，不利于術后康復鍛煉。隨著生物降解材料的發展，可吸收棒在體內完全降解，無需二次取出。2014年10月～2016年10月，我科采用肘內側小切口切開復位固定治療130例肱骨髁上骨折患兒，本研究比較克氏針或鋼板固定和可吸收棒固定的臨床療效，報道如下。

表1 兩組術前一般資料比較

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準:① 符合肱骨髁上骨折診斷標準[2]；② 骨折類型為Gartland Ⅲ型；③ 年齡3～14歲；④ 伴有神經損傷的患兒在術前已經肌電圖確認損傷位置。排除標準:① 同一側上肢伴有其他部位骨折；② 開放骨折；③ 閉合復位失敗后行再次切開復位；④ 過敏體質；⑤ 中途退出治療或失訪。本研究經醫院倫理委員會批準，患兒家屬知情同意。本研究納入130例，均采用肘內側小切口入路切開復位，根據隨機數字表法分為對照組(采用克氏針或鋼板固定，64例)和觀察組(采用可吸收棒固定，66例)。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 治療方法全身麻醉下手術。在肘部內側骨折處做2～4 cm縱向切口，注意保護正中神經、尺神經、橈神經，暴露整個骨折部位。直視下復位骨折。對照組直視下在切口經皮處內置? 1.5 mm克氏針進行交叉固定，6周歲以上患兒使用鋼板固定。觀察組采用2枚可吸收棒交叉固定，如果固定不穩可再增加1枚。C臂機透視復位情況。待骨折對位線良好后將針尾留在皮外，完成固定。術后兩組患兒均進行肘關節中立屈肘石膏固定，次日攝X線片復查固定情況。術后第1周內以嘗試輕微握拳和手指伸展為主，以促進血液循環；術后第2～3周，當疼痛減弱后開始嘗試做腕關節活動，防止肌肉萎縮；術后第4周開始嘗試肘關節功能鍛煉，再次攝X線片復查骨折愈合情況，根據患兒恢復情況拆除石膏，去除克氏針或鋼板，開始恢復鍛煉。

1.3 觀察指標與療效評價① 骨折愈合時間，并發癥情況。② 術后3、6個月的肘關節活動度、改良Broberg-Morrey肘關節功能評分、Flynn評分。③ 術后1、3、6個月復查肌電圖，記錄兩組患兒神經功能恢復正常時間，采用中華醫學分會上肢部分功能評定試用標準評價患兒的神經功能恢復優良率。

2 結果

觀察組獲得10～18(14.12±2.05)個月隨訪，對照組獲得9～18(14.59±2.67)個月隨訪。

2.1 兩組骨折愈合情況比較兩組切口均甲級愈合，未發生內固定失敗。對照組41例患兒要求二次手術取出內固定物。骨折愈合時間:觀察組為7～21(14.36±2.92)周，對照組為8～22(15.18±2.74)周，兩組比較差異無統計學意義(t=1.650，P=0.101)。

2.2 兩組術后肘關節功能比較術后3、6個月，肘關節屈曲、伸直活動度觀察組均顯著大于對照組(P<0.05)；前臂旋前、旋后度數兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。術后3、6個月改良Broberg-Morrey肘關節功能評分觀察組均顯著高于對照組(P<0.05)，Flynn評分優良率兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3、4。

表2 兩組術后肘關節活動度比較

表3 兩組術后改良Broberg-Morrey肘關節功能評分比較[分，

表4 兩組術后Flynn評分優良率比較(例)

2.3 兩組術后神經功能比較神經功能恢復時間:觀察組為4～18(11.95±3.02)周，對照組為4～19(12.66±2.58)周，兩組比較差異無統計學意義(t=1.462，P=0.146)。術后6個月神經功能優良率:觀察組的優、良、中、差例數分別為53、6、7、0例，優良率89.39%；對照組的優、良、中、差例數分別為47、9、8、0例，優良率87.50%；兩組優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 兩組術后并發癥比較兩組患兒患肢均解剖復位，骨折愈合良好。未發生傷口感染、再移位，無醫源性神經損傷、骨化性肌炎、內翻等并發癥發生。

2.5 兩組典型病例見圖1、2。

3 討論

兒童肱骨髁上骨折的治療原則是首先解剖復位，然后選擇合適的內固定材料固定骨折塊，在獲得良好固定的前提下盡早進行功能鍛煉，并盡量減少損傷肱骨上髁骨骺[3]?？晌瞻羰且环N新型的生物材料固定物，應用于骨折復位后固定能避免二次手術取出，減輕患兒的疼痛。本研究中，對照組復位后采用克氏針或鋼板固定，觀察組采用可吸收棒固定，并均加以石膏外固定，結果發現兩組均獲得良好固定，術后骨折處復位良好。術后6個月兩組均未發生嚴重并發癥；對照組41例患兒術后進行了二次手術取出內固定物。說明可吸收棒應用于肱骨髁上骨折具有良好的安全性，無需二次取出，操作方便。陳長青 等[4]采用可吸收棒固定治療橈骨小頭骨折，發現可吸收棒可獲得與微型鋼板固定類似療效，且可以減輕二次手術帶來的臨床并發癥。

肱骨髁上骨折發生部位特殊，臨床治療以恢復肘關節功能為目的，且此類患兒多伴有不同程度的神經損傷。手術復位和固定過程中是否產生醫源性損傷是影響患兒肘關節功能恢復和神經功能恢復的重要因素[5]。本研究中，術后3、6個月肘關節屈曲、伸直度數觀察組均大于對照組(P<0.05)，提示可吸收棒固定對患兒伸直和屈伸功能的恢復更有利；但前臂旋前和旋后度數兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)，這可能與可吸收棒主要產生縱向收縮、徑向膨脹的性能有關。

可吸收棒是一種由碳、氫、氧組成的高分子聚合物，其彈性模量(2.0～3.0 GPa)與人體骨骼接近，在骨內可自動膨脹，表面螺紋可自動加壓，能提供較好的固定力，具有足夠的拉伸、剪切強度(180～250 MPa)，利于骨折部位重建和術后早期功能鍛煉；還具有良好的生物相容性，可在人體內完全吸收、降解生成CO2和H2O[6]。余斌 等[7]研究表明，可吸收棒在前3個月內的初始強度基本保持不變，在第4～6個月開始發生明顯降解，強度逐漸下降到初始的50%，并在3～5年內完全代謝降解，不會對組織產生刺激，不影響骨質愈合進程。改良Broberg-Morrey評分包括運動、力量和疼痛3個維度的評分，Flynn評分僅評價肘關節度數的變化范圍。本研究結果顯示，可吸收棒能提供良好的固定強度，術后3、6個月改良Broberg-Morrey肘關節功能評分觀察組明顯優于對照組，但Flynn評分優良率兩組比較差異無統計學意義，提示可吸收棒有利于肘關節疼痛的減輕和關節運動、力量的恢復。除了考慮術后固定的效果，還應盡量減少手術對骺軟骨的損傷，以免阻礙骨骼生長發育，已有研究[8]證實小直徑的可吸收棒不會影響骺軟骨生長發育，具有很好的安全性。本研究兩組神經功能恢復時間和優良率均差異無統計學意義，說明可吸收棒不影響患兒術后的神經功能恢復。

綜上所述，在石膏外固定作用下，可吸收棒對肱骨髁上骨折具有良好的固定功能，在臨床療效上與傳統固定方式相似，但更利于肘關節功能恢復，無需二次手術取出，能減輕患兒的心理負擔，且不影響神經功能恢復，具有較好的安全性。