不同內固定方式治療老年股骨轉子間骨折的療效

許永秋，王文權，盧慶弘，蒙法科，覃瑞良，何永輝

股骨轉子間骨折多見于老年人。臨床對于老年股骨轉子間骨折首選手術治療，術中可采用的內固定方式包括股骨近端解剖型鎖定鋼板(PFLP)、Gamma釘及股骨近端防旋髓內釘 (PFNA)等，術中內固定治療方式的選擇已成為老年股骨轉子間骨折治療的關鍵[1-2]。本研究對我科2013年2月～2016年5月收治的100例老年股骨轉子間骨折患者資料進行分析，探討不同內固定方式治療老年股骨轉子間骨折的臨床效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料排除病理性骨折患者，共納入100例。根據內固定方式不同將患者分為PFLP組、Gamma釘組和PFNA組。① PFLP組：34例，男9例，女25例，年齡60～88歲；骨折Evans分型：Ⅰ型9例，Ⅱ型17例，Ⅲ型4例，Ⅳ型3例，Ⅴ型1例；致傷原因：交通事故傷等高能量損傷2例，摔傷等低能量損傷32例。② Gamma釘組：30例，男7例，女23例，年齡61～89歲；骨折Evans分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型14例，Ⅲ型5例，Ⅳ型2例，Ⅴ型1例；致傷原因：交通事故傷等高能量損傷1例，摔傷等低能量損傷29例。③ PFNA組：36例，男9例，女27例，年齡60～87歲；骨折Evans分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型16例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3例，Ⅴ型2例；致傷原因：交通事故傷等高能量損傷3例，摔傷等低能量損傷33例。3組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。患者傷后至手術時間為1～2 d。

1.2 治療方法術前均對3組患者行全面檢查，并給予患側脛骨結節牽引或皮套牽引治療。患者均在腰硬聯合麻醉下手術。患者仰臥位，均在C臂機透視下行股骨轉子間骨折復位內固定治療。① PFLP組：于股骨外側做切口，充分暴露股骨上段和大轉子, 使鋼板緊貼股骨上端外側，在鋼板近端股骨頭頸處置入3枚鎖定螺釘(最下1枚鎖定螺釘置于股骨距上方)，最后置引流管。② Gamma釘組：于股骨大轉子頂端做縱向切口, 充分暴露股骨大轉子頂點, 于梨狀窩處采用空心錐開孔后置入導針, 經擴髓后置入Gamma 3型髓內釘, 在導向器的引導下向股骨頸內置入髖螺釘,在Gamma釘腔內置入防旋釘及Gamma釘尾帽，最后置引流管。③ PFNA組：于股骨大轉子頂部做縱向切口, 并以股骨大轉子頂點處為進針點, 置入導針后進行擴髓,擰入防旋髓內釘，在導向器的引導下置入股骨頸內導針，測深并擴股外側皮質，打入處于解鎖狀態的螺旋刀片, 再置入遠端鎖定螺釘，最后置引流管。

3組患者術后均給予抗生素治療1～2 d，于術后2～3 d拔除引流管。待患者疼痛緩解后指導其在床上進行功能鍛煉，PFLP組和Gamma釘組患者術后6～8周患肢不負重扶拐下地行走，術后3個月攝X線片復查顯示骨折愈合后棄拐負重行走；PFNA組患者術后1周扶助行器部分負重行走，逐漸過渡到完全負重行走。

1.3 觀察指標與療效評價記錄3組手術時間、術中出血量、術后引流量、并發癥以及Harris髖關節功能評分。Harris髖關節功能評分標準從疼痛、功能、畸形及活動度4個方面評價：90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，69分及以下為差。

2 結果

患者均獲得12個月隨訪。

2.1 3組臨床評價指標比較見表1。手術時間、術中出血量、術后引流量3組比較差異均有統計學意義(P<0.001)，其中各項指標PFNA組均優于PFLP組和Gamma釘組(P<0.05)，Gamma釘組均優于PFLP組(P<0.05)。

表1 3組臨床評價指標比較

2.2 3組術后12個月Harris髖關節功能優良率比較見表2。術后12個月，髖關節功能優良率PFNA組高于PFLP組(Z=-2.184,P<0.05)和Gamma釘組(Z=-1.897,P<0.05)，但PFLP組和Gamma釘組比較差異無統計學意義(Z=-0.161,P>0.05)。

表2 3組術后12個月Harris髖關節功能優良率比較[例(%)]

2.3 3組術后并發癥比較3組術后并發癥主要表現為鋼板斷裂、釘切割股骨頭、髖內翻畸形及下肢深靜脈血栓等，其中PFLP組1例鋼板斷裂，2例髖內翻畸形，并發癥發生率為3/24(8.82%)；Gamma釘組1例釘切割股骨頭，1例髖內翻畸形，并發癥發生率為2/30(6.67%)；PFNA組1例下肢深靜脈血栓, 并發癥發生率為1/36(2.78%)。術后并發癥發生率3組比較差異無統計學意義(χ2=1.167，P>0.05)。

2.4 3組典型病例見圖1～3。

3 討論

臨床中，股骨頸基底至小轉子以上部位出現的骨折稱為股骨轉子間骨折，多見于老年人，由于老年患者機體抵抗力逐漸下降且多合并其他疾病，若不及時治療，長時間臥床可并發心、肺功能下降等疾病，嚴重威脅老年患者的生命安全[3-4]。老年股骨轉子間骨折患者的臨床治療一般遵循創傷小、安全性高且力學穩定的原則，目前多傾向于早期手術復位內固定治療[5]。常見的內固定治療方式有髓內固定系統和髓外釘板系統，髓內固定系統包括Gamma釘和PFNA，其具有手術創傷小、術后并發癥少、利于患者預后等優勢；髓外釘板系統包括PFLP及動力髖螺釘，其具有操作便捷且牢固等優勢，但手術創傷相對較大、術后愈合時間相對較長、術后并發癥相對較多[6]。

本研究發現，3組術中出血量、手術時間、術后引流量比較差異均有統計學意義，且各項指標PFNA組均優于PFLP組和Gamma釘組(P<0.05)，Gamma釘組均優于PFLP組(P<0.05)；提示采用PFNA治療老年股骨轉子間骨折患者可減少術中出血量，縮短手術時間，利于術后愈合。劉汝平 等[7]研究報道，PFLP是治療老年股骨轉子間骨折的理想方式，其具有手術時間短、術中出血量少、操作簡單等優勢。

本研究表明，術后12個月髖關節功能優良率PFNA組明顯高于PFLP組和Gamma釘組，但PFLP組和Gamma釘組比較差異無統計學意義(P>0.05)。此結果提示，采用PFNA治療老年股骨轉子間骨折的優良率高于其他兩種方法，這與相關學者的研究報道[8]一致。

本研究中，PFLP組、Gamma釘組及PFNA組術后并發癥發生率分別為8.82%、6.67%及2.78%，術后并發癥發生率PFNA組低于PFLP組和Gamma釘組，但3組比較差異無統計學意義(P>0.05)。提示3種內固定方法治療老年股骨轉子間骨折均較為安全，但與Gamma釘及PFLP治療比較，PFNA術后并發癥發生率更低，更利于患者預后。胡阿威等[9]通過對164例老年股骨轉子間骨折患者的臨床資料進行分析發現，應用PFNA治療患者術后并發癥發生率最低，本研究結果與之一致。

綜上所述，PFLP、Gamma釘及PFNA均可有效治療老年股骨轉子間骨折，髓內固定方式優于髓外固定方式，且采用PFNA治療的效果更為顯著，更利于患者預后。