小切口輔助閉合復位與切開復位內固定治療脛骨下段骨折的療效

龍 雨，韋仁杰，覃 炯

傳統切開復位內固定治療脛骨下段骨折術后并發癥多，影響功能恢復；小切口輔助閉合復位由于創口小、術后并發癥少等優點越來越多地受到關注。2016年9月～2018年3月，我科采用小切口輔助閉合復位與切開復位內固定治療80例脛骨下段骨折患者，比較兩種方法的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 有明確外傷史，第一診斷為脛骨下段骨折；② 單純脛骨下端閉合骨折；③ 踝關節腫脹、功能障礙及疼痛；④ 患者均簽署知情同意書。排除標準：① 合并全身慢性疾病；② 病理性骨折。本研究納入80例，按隨機數字表法分為對照組與觀察組，每組40例。① 對照組：采用切開復位內固定，男29例，女11例，年齡24～61(44.4±1.6)歲；骨折Weber-ASIF分型：A型15例,B型13例,C型12例；骨折累及關節面25例，未累及關節面15例；傷后至手術時間3～20(8.1±3.3)h。② 觀察組：采用小切口輔助閉合復位內固定，男28例，女12例，年齡23～62(45.1±1.9)歲；骨折Weber-ASIF分型：A型16例，B型12例,C型12例；骨折累及關節面24例，未累及關節面16例；傷后至手術時間2～21(7.5±2.6)h。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法硬膜外麻醉。① 對照組：患者平臥位，以骨折端為中心，于脛骨內側或前外側做長縱向切口，顯露脛骨中下段，充分暴露骨折端，復位滿意后使用鋼板、螺釘予以固定，縫合切口。② 觀察組：患者仰臥位，于踝關節前外側第4跖骨處做4 cm縱向切口，切開皮膚、皮下軟組織，逐層分離顯露骨折端，手法復位聯合點式復位鉗復位固定骨折部位。C臂機透視確認骨折復位滿意后行克氏針臨時固定，置入合適L形鎖定鋼板。C臂機透視檢查鋼板位置滿意后利用導筒對軟組織進行有效保護，置入鎖定螺釘固定。完成脛骨固定后從原切口置入合適的腓骨遠端解剖鋼板，鉆孔并擰入螺釘固定。對未累及踝關節面的16例脛骨下段骨折患者經C臂機透視檢查骨折復位滿意后，行克氏針臨時固定，于內踝遠端上方2 cm處做3 cm橫向切口，切至骨膜，緊貼骨膜表面向近端鈍性剝離，置入合適解剖鎖定鋼板，C臂機透視檢查鋼板位置合適后置入鎖定螺釘固定，合并腓骨骨折處理同前術式。經C臂機透視檢查骨折復位及鋼板螺釘固定滿意后縫合切口。

1.3 術后處理術后2～3 d行踝關節背伸、外展、內收及跖屈活動。術后保持非負重活動4周，術后4～6周開始部分負重活動，12周后根據骨折愈合情況開始完全負重功能鍛煉。每周對軟組織損傷者進行傷口檢查直至愈合。

1.4 觀察指標與療效評價① 術中出血量，手術時間，骨折愈合時間，術后并發癥。② 術后6個月采用Johner-Wruhs評分標準評價臨床療效：90～100分為優，81～89分為良，71～80分為可，≤70分為差。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間6～18個月。術中出血量、手術時間、骨折愈合時間觀察組明顯少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。術后并發癥：觀察組切口感染1例，骨折均愈合；對照組切口感染9例，骨折一期未愈合4例，經二期手術植骨后愈合；并發癥發生例數觀察組明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。術后6個月Johner-Wruhs評分優良率：觀察組優30例，良9例，可1例，優良率為97.5%；對照組優20例，良12例，可7例，差1例，優良率為80.0%；兩組優良率比較差異有統計學意義(P<0.05)。

典型病例見圖1～4。

表1 兩組術中出血量、手術時間、骨折愈合時間比較

3 討論

目前，脛骨下段骨折的首選治療方案是手術內固定，盡量減少對骨折部位的損傷以及獲得良好的生物學內固定效果是其基本治療原則。切開復位內固定雖然手術視野清楚、解剖復位容易，但切口長、軟組織損傷大、骨膜剝離范圍大，易發生切口感染、骨不連等并發癥。

在C臂機透視下采用小切口輔助閉合復位內固定，通過小切口部分顯露骨折端，配合手法牽引、提、摁、撬撥、內外旋等方法達到滿意復位，并采用克氏針臨時固定，經小切口貼骨面置入鋼板固定，可以最大限度地減少對軟組織及骨膜的進一步損傷和保持血液供應，以降低術后并發癥發生率。術中注意事項：① 盡量避免剝離骨膜，增加骨不連風險；② 注意血管、神經走向避免損傷，尤其近端鋼板鎖孔鉆孔時鉆通對側骨皮質即停；③ 復位后采用克氏針臨時固定時要避開置鋼板位置；④ C臂機透視動態檢查復位情況，保證復位質量。袁景 等[1]在近踝關節處采用小切口輔助閉合復位置入解剖型鎖定鋼板，對脛骨遠端粉碎性骨折療效良好，但脛骨遠端需要完全顯露。許多研究[2-5]已報道，小切口輔助閉合復位可成功用于高能量下肢創傷，但小切口輔助閉合復位在脛骨下段骨折治療中的應用研究并不多見。Sitnik et al[6]研究顯示，25%采用微創經皮鋼板內固定治療脛骨遠端骨折的患者發生旋轉畸形>10°。另有研究[7]證實15%的脛骨下段骨折患者術后發生有癥狀的腓淺神經損傷，但該類損傷絕大多數是由于術中不恰當的醫源性操作所引起。

脛骨遠端軟組織菲薄，血供較差，不恰當處理易導致切口感染、皮膚壞死甚至截肢[8-9]。骨折時伴有不同程度軟組織及血管損傷導致局部水腫，皮膚愈合能力相對下降，手術創傷及術后纖維蛋白溶解會使血液在切口局部聚集，引發局部炎癥反應，進一步加劇患肢腫脹[10]，易發生切口愈合不良或感染。本研究中觀察組需切開、剝離的組織較對照組少，因此對骨膜的剝離損傷極小，對骨折端血運破壞相對較小，手術時間、術中出血量、骨折愈合時間觀察組均明顯優于對照組(P<0.05)。術后觀察組優良率為97.5%，優于對照組的80.0%(P<0.05)，與許丹 等[11]報道的手術優良率97.29%相近。觀察組切口感染1例，對照組切口感染9例、骨折一期未愈合4例，術后并發癥發生例數觀察組明顯少于對照組(P<0.05)。

綜上所述，小切口輔助閉合復位內固定治療脛骨下段骨折可獲得滿意療效，且優于切開復位內固定。