復雜胰頭腫塊型胰腺炎的多學科協作病例討論

余梟 王曉艷 周平 容鵬飛 黃程輝 聶晚頻 劉楊 羅東

中南大學湘雅三醫院膽胰疾病協作組，長沙 410013

【提要】 1例胰頭腫塊型慢性胰腺炎反復發作患者，病史長，反復腹痛腹脹、惡心嘔吐，多家醫院非手術治療未見明顯好轉。經中南大學湘雅三醫院消化內科、肝膽胰外科、腫瘤科、病理科、放射科等多學科團隊診治，對該患者實施胰十二指腸切除術，完全切除引起疼痛的病灶，未留有因慢性炎癥引起癌變的組織學基礎，手術安全性大大提高，未發生明顯并發癥。

胰頭部腫塊型慢性胰腺炎為一種特殊類型的胰腺炎，是由于慢性炎癥反復發作，纖維結締組織明顯增生形成，多發生于胰頭部。其病理特點為局限于胰頭和鉤突部為主的節段性慢性炎性介質反應，因炎性介質反應遷延不愈，反復持續不斷地發展，可導致胰腺組織萎縮、壞死、纖維化以及炎癥細胞浸潤，進而衍生為局限性的胰頭部腫塊。臨床主要表現為反復上腹疼痛不適、胰腺內外分泌功能減退和梗阻性黃疸等多種癥狀。胰頭腫塊型胰腺炎與胰頭癌在臨床表現及影像學特征等方面極為相似[1-2]，且被視為胰腺癌發生的癌前病變[3-4]，兩者間鑒別診斷是一個難題，預后存在極大差異。現報告1例以“反復腹痛腹脹、惡心嘔吐”為主要表現的復雜胰頭腫塊型胰腺炎患者經中南大學湘雅三醫院膽胰疾病協作組診治的經過，旨在為該類患者的臨床診治提供參考。

一、病例介紹

患者男，44歲。因“間斷腹痛腹脹嘔吐3年，再發加重3月余”而入院?；颊?015年3月、8月、11月，2017年4月、9月，2018年2月均因“反復腹痛腹脹，惡心嘔吐”就診于某大醫院住院治療，多次診斷考慮慢性胰腺炎急性發作。2018年6月再次無明顯誘因突發上腹腹痛腹脹，腹痛呈持續性，可自行緩解；惡心，進食后嘔吐，嘔吐物為胃內容物，可自行緩解；無寒戰、高熱，無皮膚鞏膜黃染，再次就診于湖南省某大醫院膽胰外科，診斷為“復發性胰腺炎”，非手術治療13 d后病情無明顯好轉，于2018年8月30日轉入中南大學湘雅三醫院門診就診，以“慢性復發性胰腺炎，胰頭腫塊，性質待定”收入院。患病以來患者精神體力較差，食欲、睡眠差，大小便正常，近3個月體重減輕約25 kg。長年吸煙史，40支/d，少量飲酒史。入院體檢：慢性病容，營養差，消瘦，腹部平坦，腹軟，上腹壓痛，無反跳痛，未觸及明顯包塊，肝區無叩痛，右腎區有輕度叩痛，移動性濁音陰性。實驗室檢查：白細胞2.88×109/L，總淀粉酶505 U/L，胰淀粉酶500 U/L，血清腫瘤標志物CA19-9、CA242、CEA均正常。腹部彩超示胰頭部大小約60 mm×54 mm混合回聲腫塊，胰體胰尾實質回聲均勻；腫塊后方可探及一大小約29 mm×8 mm低回聲結節，邊界清，病理性質待定；腫塊后方淋巴結腫大；主胰管可見，內徑3 mm；肝內外膽管擴張，肝門區淋巴結可見。超聲胃鏡示急性胰腺炎，膽囊泥沙性結石，膽囊炎，膽總管泥沙樣結石。上腹部三維CT示胰頭體積增大，可見約4.4 cm×3.0 cm不規則囊性灶伴胰周滲出，邊界清晰，增強無強化，鄰近胰腺實質強化尚均勻，膽管梗阻，考慮慢性胰腺炎急性發作，合并占位待排；胰頭、尾部假性囊腫形成(圖1A)；脾靜脈不顯影，考慮脾靜脈栓塞并左側門脈高壓。上腹部MRI示胰頭體積增大，其內見約4.8 cm×3.0 cm×3.8 cm不規則混雜信號灶，邊界尚清，平掃以短T1長T2信號為主，邊緣混雜小結節，長T1短T2信號，DWI序列無彌散受限(圖1B)，增強掃描無明顯強化；胰體部主胰管輕度擴張,胰周滲出，膽管梗阻，考慮慢性胰腺炎急性發作，胰頭假性囊腫，脾靜脈未見明確顯影，脾靜脈栓塞并左側門脈高壓。

圖1 CT(1A)及MRI(1B)檢查示胰頭部增大、假性囊腫形成(紅色虛線圈內)、胰管擴張(紅色箭頭)

二、診斷和鑒別診斷

消化內科王曉艷主任醫師：EUS檢查有利于探查胰頭病變及周圍淋巴結轉移的情況。此外，EUS能夠從胃后壁及十二指腸探及整個胰腺，克服胃腸道氣體及腹部脂肪等因素對胰腺顯像的干擾，比較清晰地觀察胰腺實質及胰管，經驗豐富的醫師可以檢測出胰腺比較小的病變。EUS-FNA是胰腺腫塊組織學診斷的金標準方法[5]，在胰腺占位性病變的診斷中也具有較高的臨床價值，具有較高的安全性和可行性[6-7]，為胰腺相關疾病做早期診斷提供了有利條件。因此，建議此例患者盡快完善EUS檢查明確胰腺病變，必要時可行EUS-FNA明確病理學診斷。

腫瘤科黃程輝主任醫師：結合患者的病情分析、實驗室檢查及影像學檢查結果，初步考慮為胰頭腫塊型胰腺炎可能，但還須進一步進行相關胰腺疾病的鑒別診斷。首先須鑒別診斷胰頭癌。腫塊型慢性胰腺炎與胰頭癌的發病密切相關，在鑒別診斷時應注意慢性胰腺炎與胰腺癌并存的可能性。鑒于患者癥狀、病史及輔助檢查，不排除存在慢性胰腺炎基礎上繼發胰腺癌的可能。其次考慮胰腺囊腺瘤?；颊呖蔁o明顯癥狀，部分患者可有腹痛腹脹，偶爾可伴有腰背部脹痛，少數患者可于左上腹捫及腫塊，多質軟，邊界清，可有壓痛；腹部增強CT示蜂窩狀低密度腫塊或厚壁囊性包塊，囊壁可有增強影；EUS下穿刺活檢可初步鑒別。再者考慮胰腺假性囊腫。患者多有反復急性胰腺炎發作病史，胰周滲出液和壞死組織被包裹后形成囊腫包塊，且多有腹痛腹脹，偶爾可有惡心嘔吐不適，若并發感染可有畏寒發熱、消瘦等癥狀；腹部增強CT可見囊性包塊，多位于胰腺輪廓外，包塊內多為低密度影，無明顯包膜。

病理科劉楊主任醫師：腫塊型慢性胰腺炎已經證明與胰腺癌的發生密切相關，且被認為是胰腺癌的癌前病變[3-4]，與胰頭癌的鑒別診斷是目前臨床上的一個難題。雖然近年來EUS、多排螺旋薄層CT、MRI、EUS-FNA等輔助檢查技術的發展為臨床上診斷和鑒別診斷胰腺腫塊疾病提供了很多幫助，但仍無法避免假陽性和假陰性的可能。明確胰頭腫塊的性質最終還要依靠組織病理學診斷[8]，這是胰腺腫瘤疾病鑒別診斷的金標準。腫塊型慢性胰腺炎的病理特征主要為間質纖維組織明顯增生、玻璃樣變性和胰腺腺泡細胞萎縮減少，常有胰腺導管擴張，脂肪壞死，假性囊腫形成，灶性鈣化及炎細胞浸潤或淋巴細胞浸潤，未見癌細胞，符合慢性胰腺炎的表現[9-10]。因此同意王曉艷主任的建議，完善EUS-FNA獲取病理學組織檢查，明確胰頭腫塊的病變性質，為后續治療是否手術以及選擇何種術式提供判斷依據。

超聲科周平主任醫師：B超對于腫塊型慢性胰腺炎的診斷特異性較差,一般可作為篩選及隨訪的手段。彩色多普勒可直觀顯示胰腺病灶的血供，區分血管和擴張的胰管，并可同時判斷腫塊與附近門靜脈的關系，對于指導后續手術有一定意義。腫塊型胰腺炎超聲檢查表現為胰腺內局限性占位性病變，多發生于胰頭部，多數邊界不清，形態不規則，內部呈低回聲，分布不均勻，有時可見粗大強回聲斑塊，病灶后方多數回聲增強或無變化。胰腺癌則多發于胰頭，表現為胰腺局限性腫大、突出、形態不規則，邊界不清，腫瘤回聲減低，內部回聲不均，中心可發生液化，出現無回聲區，多數腫瘤后方回聲衰減[11]。結合本例患者超聲提示，診斷考慮胰頭混合回聲腫塊，病理性質待定。

放射科容鵬飛主任醫師：腫塊型慢性胰腺炎的影像學特征與胰腺癌極為相似[1-2]，CT檢查是目前診斷價值較高的首選檢查方法。胰頭腫塊型慢性胰腺炎在CT增強掃描中常為明顯強化，增強后呈等密度或略低密度，腫塊內部可伴有囊狀低密度，周邊明顯厚環狀強化；主胰管呈不規則擴張，有時呈串珠樣，管壁大多不光滑，沿胰管分布結石或胰腺實質內鈣化；胰腺炎引起的胰、膽管擴張是逐漸變細中斷，無突然截斷征象，擴張的胰管可貫通病變區。而胰腺癌在CT下可見腫塊體積較大，邊界多不光整，與周圍正常胰腺組織分界不清，擴張的主胰管呈平滑狀，常在胰頭腫塊處截斷。胰腺癌好發于胰頭，胰頭癌是少血供腫瘤，故增強后僅見低密度腫塊。MRCP 是一種無創性檢查，能更直觀地顯示胰膽管的結構、病變情況及與周圍組織的解剖關系。胰腺癌MRCP多表現為胰管中斷和擴張，而胰頭腫塊型慢性胰腺炎的MRCP表現多為胰管呈串珠樣擴張，病灶處胰管穿透征陽性，肝內膽管擴張較少見，膽總管在病灶處逐漸變細呈圓錐形是其特征，若合并胰膽管結石、胰腺假性囊腫形成，則多提示慢性胰腺炎的存在[12]。本例患者CT和磁共振均顯示胰頭體積增大，主胰管擴張,胰頭假性囊腫形成可能，提示胰頭腫塊型胰腺炎可能性大。

肝膽胰外科余梟主任醫師：患者發病3年以來，反復腹痛腹脹，惡心嘔吐，均考慮胰腺炎予以對癥治療，雖有所緩解，但未得到根治。結合病史及實驗室檢查結果，胰腺炎的診斷可以確定，但反復發作的原因需要明確，且因病程較長，不排除惡變可能。入院彩超提示膽囊結石、膽管結石，考慮膽源性胰腺炎可能。此次發病腹痛腹脹、惡心嘔吐癥狀較前加重，輔助檢查提示胰頭腫塊待排。胰頭部腫塊區可見低密度區、密度不均勻，不排除胰頭部膿腫與慢性胰腺炎并存，或胰頭部炎性病變，可追溯發病初期相關CT、MRI資料結合分析和判斷。胰頭部腫塊型疾病包括了良性和惡性，臨床工作中胰頭腫塊型胰腺炎與胰頭癌較難鑒別，兩者的治療方案不同，且預后差別較大。胰頭腫塊型胰腺炎是慢性胰腺炎中的特殊類型，因炎性反應遷延不愈、胰腺實質破壞、纖維組織增生，形成胰腺腫塊。慢性胰腺炎中27%～50%患者出現局部性腫塊或腫塊型胰腺炎，而這種局灶性病變71%表現在胰頭[13-14]。腫塊型胰腺炎病史和危險因素(包括腹痛、體重減輕、惡心等)與胰腺癌患者的病史和危險因素可以疊加，而CA19-9被認為是目前胰腺癌診斷最廣泛的血清腫瘤標志物。本例患者3年反復腹痛、惡心嘔吐，但CA19-9及膽紅素均不高。因此，考慮胰頭腫塊型胰腺炎合并局部膿腫，癌變待排。

三、初步診斷

胰頭腫塊型胰腺炎合并局部膿腫，癌變待排；膽囊結石、膽管結石；胰尾部假性囊腫；區域性門脈高壓癥。

四、診療計劃

膽胰外科聶晚頻主任醫師：結合自身臨床實踐體會，胰頭腫塊型慢性胰腺炎手術指征主要包括(1)頑固性疼痛，保守治療效果不佳；(2)不能排除胰頭腫塊惡變；(3)合并無法緩解的十二指腸或膽總管的狹窄、梗阻；(4)伴有胰管結石、胰腺囊腫等。本例患者反復腹痛、腹脹、惡心嘔吐3年，加重3月，頑固性疼痛，消化道梗阻，有明確手術指征。而胰頭腫塊型胰腺炎治療成功的關鍵在于能否切除炎性腫塊、解除梗阻、通暢引流。Whipple手術多年來被看作是治療胰頭腫塊型慢性胰腺炎的標準術式，此術式可切除炎性腫塊，祛除病因，在緩解疼痛和解除胰腺周圍器官的壓迫等方面效果確切。因此建議此患者完善術前準備后擇期行Whipple術，徹底祛除病灶，以期達到最佳的治療效果。

消化內科王曉艷主任醫師：此病例主要診斷考慮為胰頭腫物，腫塊型胰腺炎？胰腺癌？患者反復惡心嘔吐，食欲差，近3個月體重明顯下降。建議在術前先給予營養支持，在營養支持的同時注意胰酶的補充。

腫瘤科黃程輝主任醫師：結合患者病史、影像學檢查特征及相關腫瘤標志物檢查結果，考慮胰頭腫塊型胰腺炎可能，建議先行EUS-FNA獲取組織病理檢查結果。

肝膽胰外科余梟主任醫師：該患者為44歲中年男性，因反復發作胰腺炎多年來我院就診，目前主要考慮胰頭腫塊型胰腺炎，胰頭癌待排。現患者胰頭部腫塊性質未定，有惡性變化可能，且患者漸進出現十二指腸梗阻癥狀，精神食欲較差，入院后進食困難，且因反復發作胰腺炎給患者造成了較大的精神和經濟壓力?？紤]胰腺炎早期可能與膽道系統結石有關，后期因胰腺炎反復發作演變成胰頭形成腫塊，甚至局部合并膿腫，呈慢性炎性改變，從而進一步加重胰腺病變，導致反復發作、遷移不愈。對于該患者處理，建議膽囊切除，行保留十二指腸胰頭全切或次全切除術，必要時也可考慮胰十二指腸切除術。事實上，對于這類患者的處理只要作出正確的決策，是可以取得較好臨床效果的。目前鑒于該患者精神差，營養較差，需加強圍手術期管理，做好擇期手術準備。綜合以上專家組成員的意見，建議完善術前準備，擇期行剖腹手術探查，根據具體情況選擇相應的手術方式，關注術后恢復情況，防止術后胰瘺、出血、感染等并發癥發生。

五、診治經過及隨訪

患者于2018年9月7日行胰十二指腸切除術(含膽囊切除)。術中見上腹部廣泛粘連，胰頭明顯增大，約6 cm×7 cm大小，質硬，其內布滿沙石樣鈣化灶，術中多處組織快速病理切片提示為慢性炎癥，未見癌變。根據術中情況決定行胰十二指腸切除術。術后病理報告為胰腺囊腫性病變，囊內可見多量色素樣物及壞死，囊壁周邊多量肉芽及纖維組織增生，有明顯膠原化，多量炎細胞浸潤，小膿腫形成。術后17 d患者康復出院且隨訪至今，未再發生胰腺炎，體重明顯增加。

六、結語

該病例帶給胰腺外科醫師尤其是年輕醫師諸多啟示。首先腫塊型慢性胰腺炎大多數為胰頭腫塊型慢性胰腺炎，該病在臨床表現及影像學特征等方面與胰頭癌極為相似，易出現誤診及漏診，需結合病史、臨床表現、實驗室檢查、超聲、內鏡、影像學檢查以及組織病理學檢查等綜合考慮判斷。其次，對內科治療無效而有明確手術指征者，可選擇盡早外科手術治療。推薦胰十二指腸切除術，但應嚴格把握手術指征。最后，需內科、外科以及輔助科室等多學科相互協作，為患者選擇個體化的最佳方案，以提高患者生活質量，改善疾病的轉歸與預后。

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