ERCP治療外傷性胰腺斷裂所致假性囊腫一例

蘇瑞章 施珊珍 吳碧芳 劉婕 謝韻 萬曼 田釗旭 胡益群

1福建醫科大學臨床醫學部，福州 350004；2廈門大學附屬中山醫院消化內科，廈門 361004

【提要】 本例患者因外傷致胰腺斷裂并假性囊腫形成，行腹腔鏡下胰腺囊腫外引流術。術后胰腺囊腫復發，重置引流管后效果不佳，改行ERCP+支架內引流術，術后無任何并發癥，術后1年假性囊腫完全消失，表明ERCP+支架內引流術治療外傷性胰腺斷裂并發假性囊腫是安全可行的。

患者男性，21歲。因“外傷后腹部疼痛4 d”入院。外院腹部增強CT示肝左葉內側段及肝右前葉異常密度影，肝挫裂傷？胰頸部低密度影，胰腺挫傷并破裂出血？診斷為“腹部閉合傷，胰腺斷裂并包裹性積液形成”。入院體檢：體溫36.0℃，脈搏82次/min，呼吸20次/min，血壓116/62 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；神志清楚，心肺無異常；腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，中上腹輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/min。實驗室檢查：白蛋白28.32 g/L，谷丙轉氨酶76.2 U/L，淀粉酶305.6 U/L，余指標正常。胰腺MRCP示胰頸部斷裂并局部包裹性積液(圖1A)；肝左內葉異常信號，考慮肝臟挫傷；腹腔積液。考慮患者一般情況可，結合患者家屬意見，擬行B超引導下胰腺包裹性積液穿刺置管引流術。因胃及腸管遮擋，B超下未探及胰腺包裹性積液，改行腹腔鏡下胰腺包裹性積液外引流術。術后患者恢復良好出院，約定3個月后來我院重置引流管。次月因無明顯誘因出現上腹部悶脹不適，伴腰背部隱痛，腹部彩超提示“胰腺囊腫”又入本院。胰腺增強CT示胰胃間隙假性囊腫，胰尾部胰管擴張(圖1B)。完善檢查后擬行內鏡下ERCP+支架內引流術。內鏡下見乳頭上方有瘺口，底部光滑，開口處有膽汁流出。用拉式切開刀行選擇性膽管插管，導絲及切開刀進入胰管內，注入造影劑后見胰管走形異常，距乳頭7 cm處可見團塊狀影像，直徑約4.0 cm。予以推送器置入7 cm長的7F塑料豬尾支架，可見胰液流出，操作過程順利，無出血、穿孔等并發癥。康復后出院。1個月后復查CT示支架在位(圖1C)，1年后復查CT示胰腺囊腫完全消失，術后4年復查CT僅見胰腺尾部萎縮(1D)，隨訪至今仍無癥狀。

圖1 MRCP示胰腺頸部斷裂并局部包裹性積液(1A)。胰腺增強CT示胰腺假性囊腫(+)，胰尾部胰管擴張(1B)。術后復查CT示支架末端位于囊腔內(1C)。術后4年復查CT示胰腺囊腫消失，胰腺尾部萎縮(1D)

討論胰腺是腹膜后器官，因受到胸腔、脊柱和腹部其他內臟的相對保護，胰腺創傷比較少見。據報道，胰腺損傷占所有創傷患者的0.2%～0.3%[1]，大約4%的腹部損傷患者

存在胰腺損傷[2]。對于胰腺損傷的診斷，血清淀粉酶、腹膜灌洗和腹部CT、ERCP、MRCP等均有一定診斷價值[3-5]。手術探查仍然是診斷胰腺損傷最可靠的方法[5]，且同時可以作為治療手段。胰腺損傷的分級對治療具有重要意義，目前仍以美國創傷外科學會(AAST)提出的臟器損傷分級標準應用最為普遍，其將胰腺損傷分為5級[6]。CT掃描或手術中發現的Ⅲ級以上損傷一般推薦行胰腺切除手術[7-9]，手術切除的并發癥發生率很高[8]，可達30%左右[9]。本例胰腺損傷合并胰腺假性囊腫形成，與非外傷性胰腺炎所致的假性囊腫不同，它是胰管斷裂后形成的假性囊腫，囊腫內積聚著較多胰液。若存在近端胰管損傷水腫，囊腫內的胰液將會越來越多，張力也會越來越高，囊腫會隨壓力而向腹腔內增大，當壓力增大至一定程度還會引起囊腫破裂，從而導致急性彌漫性腹膜炎。Krige等[10]指出，近端主胰管損傷導致的持續性或出現癥狀的假性囊腫需要內鏡或外科引流術的介入治療。本例為胰頸斷裂后出現囊腫，若行手術治療可能需要直接切除遠端胰腺超過80%的體積[11]，會伴隨較多的并發癥發生[12]，術后出現胰腺內外分泌功能不足的概率也將大大增加，對患者的生存質量產生一定影響。本例患者癥狀較輕，行腹腔鏡下胰腺包裹性積液外引流術，經更換引流管后發現胰腺假性囊腫形成。有研究[13]證實內鏡治療外傷性胰腺假性囊腫是安全有效的，可以作為外科手術的替代治療。Thomson等[14]報告了48例應用ERCP技術放置胰管支架治療胰腺損傷后胰瘺和假性囊腫等并發癥的患者，其中約3/4患者最終避免了手術治療。本例患者選擇ERCP+支架內引流術治療胰腺假性囊腫，術后沒有出現任何并發癥，術后1年假性囊腫完全消失。術后4年出現胰腺尾部萎縮，考慮支架遠端未置入胰管斷面遠側所致。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突