非典型腺細胞在子宮頸液基細胞學篩查中的臨床意義

汪 勤，陳 勇，張和平

由于子宮頸液基細胞學篩查(liquid-based cytology test, LCT)的興起，子宮頸鱗狀細胞癌的發病率呈下降趨勢，但子宮頸腺癌的發病率仍未見明顯下降[1]。非典型腺細胞(atypical glandular cell, AGC)根據2014年Bethesda系統進行分類：非典型腺細胞-非特指型(atypical glandular cell, not otherwise specified, AGC-NOS)；非典型子宮頸管細胞(atypical endocervical cell, AEC)；非典型子宮內膜細胞(atypical endometrial cell, AMC)和非典型腺細胞-傾向腫瘤(atypical glandular cells, favor neoplastic, AGC-FN)[2]。有些病例的AGC合并非典型鱗狀細胞，如：低級別鱗狀上皮內病變(low-grade squamous intraepithelial lesion, LSIL)、高級別鱗狀上皮內病變(high-grade squamous intraepithelial lesion, HSIL)或非典型鱗狀細胞-不能排除高級別鱗狀上皮內病變(atypical squamous cell-cannot exclude high grade squamous intraepithelial lesion, ASC-H)[3]。本文回顧性分析LCT診斷為AGC患者手術切除標本組織病理學結果及HPV分型檢測結果，以明確LCT對于AGC的臨床意義。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2015年5月～2019年12月安徽醫科大學婦幼保健臨床學院/安徽省婦幼保健院35 626例子宮病變患者，經LCT診斷有AGC 71例，其中37例AGC手術切除標本進行組織病理學診斷與LCT診斷的對比，并采用HPV分型檢測。根據2014年Bethesda系統對于各種腺細胞異常標本進行分類，由于1例LCT診斷為AGC/LSIL患者失訪，本組AGC分為AGC-NOS、AEC、AMC、AGC-FN、AGC/ASC-H和AGC/HSIL。

1.2 方法采用宮頸刷取子宮頸標本，按常規方法制備標本。宮頸細胞學制片采用液基細胞學技術BD SurePath(PrepStain；美國BD公司)。HPV分型檢測使用PCR技術進行HPV-DNA提取，確定HPV分型，雜交膜條上的Biotin對照顯色，同時HPV雜交點也顯色，檢測陽性結果陽性點為清晰可見的藍紫色圓點。記錄包括通過子宮頸活檢和(或)宮頸搔刮術、子宮內膜活檢/診刮術、宮頸環形電刀切除(Leep)術/錐切術以及全子宮切除術等手術切除標本進行組織病理學診斷的結果。本組患者進行2次或2次以上手術和(或)1次以上診斷的病例，僅記錄病變最重的組織學診斷結果。

1.3 統計學分析采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，各年齡段組織學診斷結果比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 LCT診斷為AGC的各亞型患病率本組行LCT的患者合計35 626例，其中71例(0.2%)診斷為AGC，亞分類數據詳見表1。患者平均年齡為52.6歲(范圍為24～79歲)，中位數46歲。

表1 AGC與各亞型的患病率

2.2 AGC不同亞型的組織病理學診斷本組71例AGC中有37例(52.1%)進行組織學診斷，并進行隨訪，平均隨訪時間為25.2個月(1～55個月)。37例AGC(52.1%)腫瘤組織學特征：6例(16.2%)為子宮頸HSIL(圖1、2)，其中3例(8.1%)為子宮頸原位癌(cervical carcinoma in situ, CCIS)，本組將子宮頸CIN3等同于CCIS，無浸潤性子宮頸鱗狀細胞癌；11例(29.7%)子宮腺上皮病變，其中包括5例(10.8%)子宮頸浸潤性腺癌(圖3)、6例(16.2%)原位腺癌(adenocarcinoma in situ, AIS)(圖4)；18例(48.6%)子宮內膜腫瘤包括4例(10.8%)子宮內膜復雜性不典型增生(圖5)及14例(37.8%)子宮內膜腺癌，子宮內膜腺癌有11例(29.7%)子宮內膜樣癌(圖6)及3例(8.1%)子宮內膜漿液性癌；1例(2.7%)卵巢高級別漿液性癌；另有1例LCT診斷為AMC，組織學結果正常(表2)。

表2 AGC不同亞型的組織學診斷結果

①②③④⑤⑥

2.3 AGC患者年齡與病變類型的比較15例AGC-FN組的中位年齡為56歲(36～72歲)，7例AEC組的中位年齡為39歲(31～79歲)，12例AMC組中位年齡為56歲(37～59歲)。37例患者中有18例(48.6%)發現子宮內膜病變；6例(16.2%)子宮頸鱗狀上皮病變。子宮內膜病變患者年齡≥40歲組的發病率高于子宮頸鱗狀上皮病變(P<0.05)。子宮頸腺上皮病變患者年齡≥40歲組的發病率高于子宮頸鱗狀上皮病變(P<0.05，表3)。1例卵巢高級別漿液性癌患者被除外。

表3 AGC患者年齡與病變類型的比較[n(%)]

2.4 AGC的FIGO分期37例經手術診斷為AGC的患者中，惡性病變20例(54.1%)。子宮頸癌包括4例子宮頸浸潤性腺癌，1例子宮頸微偏腺癌；子宮內膜癌包括11例子宮內膜樣癌，3例子宮內膜高級別漿液性癌；另有1例卵巢高級別漿液性癌。子宮頸癌患者FIGO分期為11例ⅠA1期，3例ⅠA2期，1例ⅠB1期，1例ⅠB2期；子宮內膜癌患者FIGO分期為2例ⅠA期，5例ⅠB期，2例ⅠC期，5例ⅢC1期；1例卵巢癌患者為ⅡA期。因此，20例患者中有15例(75.0%)的腫瘤FIGO分期為Ⅰ或Ⅱ期。

2.5 AGC不同亞型的HPV陽性率37例AGC中AEC組HPV陽性率(85.6%)高于AMC組(0)(P=0.015)，差異有統計學意義(表4)。嚴重子宮頸病變者(包括子宮頸鱗狀上皮內病變與子宮頸腺上皮病變)的陽性率高于子宮內膜病變(P<0.05，表5)，差異有統計學意義。

表4 AGC不同亞型的HPV陽性率

表5 組織學診斷子宮頸病變與子宮內膜病變患者的HPV陽性率

3 討論

國外文獻報道LCT中AGC的檢出率為0.18%～0.74%[4]，各數據之間的差異源于收集樣本方法及標本制備、篩選的規模以及受試者數量[5]。本組結果與其他AGC報道的結果基本一致，但增加了AGC不同亞型、不同年齡組均有不同的組織學診斷；復雜性不典型增生/子宮內膜癌是本組中AGC患者最常見的組織學診斷，其次是子宮頸AIS/腺癌，CIN2/3明顯少于復雜性不典型增生/子宮內膜癌或子宮頸AIS/腺癌，與部分文獻報道相符[6]。本組AGC患者中，AGC-FN患者的惡性病變檢出率為86.6%，惡性病變的發生率高于其他報道[7]。LCT診斷為AMC和AGC-FN比其他AGC亞型更能預測子宮內膜腫瘤的發生，提示AGC的出現可以作為腺癌的高危診斷指標。AGC患者的各種組織學診斷從良性到惡性不等，證明LCT可以為患者提供有效、可靠的臨床治療建議。美國陰道鏡及宮頸病理學學會(ASCCP)指南對經LCT診斷為AGC的患者，均建議進一步行陰道鏡檢查和組織學活檢[8]，對于年齡40歲以上有子宮內膜病變風險的患者，最好考慮行子宮內膜細胞學檢查或子宮內膜診刮，從而有助于通過早期手術治療改善預后[9]。

根據LCT診斷AGC亞型的分類判斷子宮頸或子宮內膜病變的部位比較困難，且具有主觀性。目前，HPV檢測、子宮頸細胞塊的制作[10]與免疫組化雙染(p16/Ki-67)已經被認為在AGC的鑒別診斷中具有重要價值，可能有助于病理學醫師提高AGC的診斷準確性以進一步指導臨床治療[11]。本組18例子宮內膜癌和1例卵巢癌均行HPV檢測，結果顯示：37例LCT診斷為AGC且HPV檢測為陽性患者中有15例(40.5%)子宮頸嚴重病變(包括CIN2/3或AIS/浸潤性腺癌)；12例LCT診斷為AMC的患者HPV檢測均陰性，與Castle等[12]報道相符。AGC初始檢查中進行HPV檢測具有重要作用，其表明除了患者年齡外，HPV陽性結果在患者的后續治療中也可能是至關重要的。本實驗結果支持對細胞學診斷為AGC的患者，均需進一步行陰道鏡檢查或子宮頸活檢的建議[13]。HPV陰性的AGC患者在LCT中被發現，則提示存在子宮內膜病變的風險[14]。

總之，比較AGC不同亞型、年齡和組織學診斷結果，提示發生腫瘤的風險、腫瘤性病變的發生部位和腫瘤組織學類型均有所不同。雖然AGC的發生率較低，但由于潛在的癌前病變或惡性病變的實質性風險較高，故其在臨床上仍具有重要意義。陰道鏡檢查和活檢、子宮頸管搔刮術和子宮內膜活檢術應適用于所有診斷為AGC的患者，特別是40歲以上、處于絕經期或有異常陰道出血的婦女。本組發現有89.2%的AGC患者組織學診斷為癌前病變或惡性腫瘤，有75.0%的惡性腫瘤FIGO分期為Ⅰ或Ⅱ期，表明LCT為篩查工具的重要性。因為子宮內膜癌和卵巢癌均與HPV感染無關，所以僅通過HPV檢測可能無法篩查出這些腫瘤性病變。本組結果表明，HPV檢測對預測AGC患者子宮頸HSIL的風險有意義，但對評估子宮內膜癌的風險無顯著價值。綜上所述，LCT、HPV檢測與患者年齡的結合，可以有效幫助臨床醫師對患者進行合理的治療。