口咽部淋巴管瘤性息肉3例臨床病理分析

黃勇杰，羅 楓，曾思紅

90%的淋巴管性畸形病變發生于頭頸部，好發部位包括臉頰、腮腺、舌和口底等。而發生于口咽部的淋巴管瘤性息肉(lymphangiomatous polyps, LAP)是其中一種少見的息肉狀病變，常發生于腭扁桃體，單側發病多見，亦可雙側同時發病，多見于青少年。目前尚不清楚其與發生于頭頸部其它部位的淋巴管畸形性病變的機制是否相同。國內有關LAP的文獻報道較少[1-2]，本文現報道3例LAP，探討其臨床病理學特征、免疫表型和生物學行為，并復習相關文獻，了解近年來該病的研究狀況，旨在提高大家對其的認識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料例1男性，28歲，電子喉鏡發現舌根腫物2個月余，無明顯不適。5年前曾于本院診斷“睡眠呼吸暫停綜合征”，并行雙側扁桃體切除術。查體：舌根右側見一粉紅色乳頭狀新生物，約花生米大小。電子喉鏡檢查提示舌根乳頭狀瘤。入院第3天行支撐喉鏡下舌根腫物切除術。例2女童，4歲8個月。反復鼻塞伴睡眠時打鼾1年余，伴張口呼吸，間中有咳嗽、咳痰、發熱、咽痛、咽部異物感等癥狀。既往有反復慢性扁桃體炎急性發作病史，每年4～5次。查體：雙側扁桃體Ⅱ度腫大，右側扁桃體上極可見小指狀粉紅色新生物，表面光滑，有蒂。入院第4天行雙側扁桃體切除術，切除標本送病理檢查。例3女童，12歲，發現左側扁桃體腫物2年余，伴咽部異物感，其余無不適。查體：雙側扁桃體Ⅱ度腫大，左側扁桃體中段見一大小2.5 cm×2.0 cm×0.5 cm淡黃色腫物，有蒂，表面光滑。入院第3天行低溫等離子左側扁桃體腫物切除術。上述切除標本均送病理檢查。

1.2 方法送檢標本均經10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，行常規HE染色，約3 μm厚切片。免疫組化染色采用EnVision兩步法。一抗包括CD31、CD34、CD10、CD20、TdT及CD3，均購自北京中杉金橋公司，Ki-67購自愛必夢生物公司。上述抗體均為即用型抗體，并設陰性和陽性對照。

1.3 結果分析免疫組化陽性判定原則：根據各一抗抗體的著色位置不同，分別以胞質、胞膜或胞核出現棕黃色顆粒判斷為陽性，反之為陰性。

2 結果

2.1 眼觀例1，舌根腫物：送檢組織1塊，大小0.7 cm×0.5 cm×0.3 cm，全埋制片。例2，雙側扁桃體：送檢扁桃體組織2塊，大小均為2.0 cm×1.5 cm×1.5 cm，切面均灰紅色，腦回狀，其中一塊扁桃體組織表面見一粉紅色贅生物，表面光滑，大小0.8 cm×0.5 cm×0.5 cm，有蒂。例3，左側扁桃體腫物：送檢組織1塊，大小2.5 cm×2.0 cm×0.5 cm，有蒂，切面灰黃或灰紅色，全埋制片。

2.2 鏡檢3例腫物均呈息肉狀(圖1)，表面襯覆鱗狀上皮，上皮輕度增生，小部分區域角化，局部糜爛，鱗狀上皮中表層可見較多擴張的淋巴管樣結構，其內充滿粉染物(圖2)；上皮內可見灶性密集增生的淋巴細胞團或單個散在分布的淋巴細胞(親上皮現象)(圖3)。上皮下均由增生的纖維和管腔擴張、大小不一的淋巴管組成，擴張的淋巴管腔內含有蛋白性液體和淋巴細胞，淋巴細胞大小形態單一，可有或無淋巴濾泡結構，間質疏松、輕度水腫，并夾雜少許脂肪組織和散在分布的淋巴細胞。

①A①B②③④⑤

2.3 免疫表型例1：大部分淋巴細胞CD3(+)；CD20(散在+)；Ki-67增殖指數約1%；例2：大部分淋巴細胞CD3(+)(圖4)；淋巴濾泡CD20(+)，濾泡旁CD20(散在+)(圖5)；TdT和CD10均(-)；CD31提示內皮(+)；Ki-67增殖指數約1%；例3：大部分淋巴細胞CD3(+)，淋巴濾泡CD20(+)，內皮細胞CD34(+)，Ki-67增殖指數<3%。

2.4 診斷及隨訪3例均診斷為LAP；隨訪時間分別為26、18和13個月，均無病生存、無復發和惡性轉化跡象。

3 討論

LAP是一種少見的良性瘤樣病變，常發生于口咽等部位，以扁桃體最常見。淋巴管瘤性病變(含LAP)的病因不明，目前存在以下3種觀點[3]：(1)其發生是源于原始淋巴囊的淋巴組織被分隔，但這些淋巴組織仍能保持其快速增殖的生長潛能卻又不參與人體主要的淋巴囊發育中所致；(2)其由內皮纖維膜產生，內皮纖維膜從囊壁上出芽，穿破周圍的組織并成管，然后沿著阻力最小的路線生成更多的囊。這些囊保持分枝生長的能力，且通過不受控的紊亂方式完成，并有穿透和破壞周圍正常組織的趨勢。這種失控的增殖方式被認為是由于參與淋巴管生成的生長因子Prox-1和血管內皮因子(如VEGF-C)失調所致。(3)扁桃體的慢性炎癥和相關的淋巴管阻塞，導致黏膜充血并出現息肉樣腫脹。

Kardon等[4]在2000年總結了26例LAP，為迄今數量最多的報道。其后在萬方、中國知網和Pubmed等數據庫中見多篇個案報道(28篇文獻，合計29例)。但亦有以淋巴性息肉、淋巴管擴張性纖維脂肪瘤樣息肉或扁桃體錯構瘤性息肉等為關鍵詞的個案報道，導致診斷術語上的混亂，因此有學者認為LAP的發病率可能更高。分析上述55例LAP中，患者年齡10天～63歲，以青少年居多，男女比例相當，單側扁桃體發病多見，左右側均等，雙側發病者4例；亦可發生于鼻咽部[5]、口腔[6]、鼻腔[7]及肛管[8]等。臨床表現為息肉樣腫塊，最長徑0.5～7.0 cm，腫塊增大到一定程度時，可出現吞咽困難、呼吸睡眠障礙、咽喉疼痛或異物感等阻塞性癥狀，少數有反復慢性扁桃體炎急性發作史。大體上，腫物有或無蒂，表面光滑，切面海綿狀、實性纖維性，灰白、粉紅或灰黃色。鏡下見腫物表面被覆鱗狀或呼吸道上皮，可有上皮增生或表皮角化不良現象；部分病例可見淋巴細胞集聚于上皮內，即“親上皮”現象；黏膜上皮下見數量、密度不等的纖維脂肪組織和增生擴張的淋巴管結構，淋巴管通常薄壁，管腔大小不一，內含蛋白性液體和大量淋巴細胞，有時淋巴細胞大量聚集在血管內。免疫組化標記淋巴管內皮表達FⅧRAg相關抗原、CD31和CD34；管壁表達SMA；淋巴細胞表達CD3、CD20，以CD3表達占優勢。本組3例的臨床癥狀、病理學和免疫表型特征均符合上述特點。

LAP是淋巴管內良性T淋巴細胞聚集的具體例子[9-10]，機制尚不明了。有學者認為這可能與淋巴管內組織細胞增生性病變相似，反映了病變器官中的炎細胞過度轉移，同時伴有淋巴內皮細胞的過度增生，導致局部管腔狹窄、炎細胞大量聚集；而且淋巴管內以T細胞為主的增生，可能反映了局部炎癥的免疫過程。亦有學者認為可能由于局部炎癥反應和纖維化，壓迫淋巴管致管腔嚴重狹窄，從而引起細胞回流受阻并大量積聚。基于此，LAP易誤診為血管內淋巴瘤、小細胞形態的淋巴瘤(如小淋巴細胞淋巴瘤/慢性淋巴細胞白血病、套細胞淋巴瘤、邊緣區B細胞淋巴瘤和前驅淋巴母細胞淋巴瘤)等。血管內淋巴瘤較少見，好發于中老年人，常累及全身多個部位，極具侵襲性，B細胞來源多見，管腔內出現大量單一成片的淋巴樣母細胞及大細胞，異型性明顯。而LAP管內淋巴細胞形態單一、體積小，免疫組化表達T細胞標記為主。其余類型的淋巴瘤借助臨床表現、組織形態學、免疫表型及必要的遺傳學檢測亦容易鑒別。另外，LAP還需與幼年型纖維血管瘤、乳頭狀瘤、息肉狀纖維脂肪瘤和纖維上皮性息肉等良性疾病鑒別。其中與幼年型纖維血管瘤的鑒別意義尤為重要，因后者在治療上可能比較激進。幼年型纖維血管瘤好發于青少年男性的鼻咽部，體積較大，呈膨脹性生長，可侵蝕骨質，因其血供豐富可出現鼻衄；組織學上富于星形、胖梭形細胞和鹿角樣薄壁血管；而LAP表現為細胞相對較少的纖維性背景、較彌漫的淋巴細胞和排列紊亂的淋巴管結構。乳頭狀瘤是鱗狀上皮乳頭狀增生，多層排列，不侵犯間質，缺乏淋巴管和淋巴細胞成分。息肉狀纖維脂肪瘤則由上皮下增生的纖維脂肪組織構成，缺少增生擴張且排列紊亂的淋巴管及大量淋巴細胞。纖維上皮性息肉主要為鱗狀上皮下纖維組織增生、排列相對稀疏，未見大量淋巴管結構。

LAP呈良性生物學行為，手術切除即可痊愈。綜合文獻報道的58例LAP(含本組3例)，隨訪時間1個月～14年不等，所有隨訪病例均無復發和惡變傾向。即使其呈良性經過，由于常引起呼吸道及上消化道不適，臨床上仍需加深認識，避免誤診或漏診。