手術聯合復方仙靈骨葆膠囊治療非創傷性股骨頭壞死頭的療效觀察

夏子麒　劉沛　張啟棟　郭萬首　王衛國

摘要 目的：觀察頭頸部開窗病灶清除打壓植骨術聯合口服復方仙靈骨葆膠囊治療非創傷性股骨頭壞死的療效。方法：選取2017年9月至2018年3月中日友好醫院住院診治的非創傷性股骨頭壞死患者46例（79髖）作為研究對象，按照回顧性資料分為觀察組（n=20）和對照組（n=26）。觀察組采用頭頸部開窗病灶清除打壓植骨術聯合口服復方仙靈骨葆膠囊治療，對照組僅行頭頸部開窗病灶清除打壓植骨術。隨訪12～20個月，臨床療效評價采用Harris髖關節評分（Harris Hip Score，HHS），手術前和隨訪的X線和CT資料行影像學評價。結果：HHS為優、良的髖關節分別為25髖和20髖，2組股骨頭生存率分別為：75.0%和64.1%，分期為ARCO Ⅱb、Ⅱc髖關節的優良率分別為100%和77.8%，而ARCO Ⅲa期髖關節的優良率為26.9%（P<0.05）。觀察組HHS、影像學表現優于對照組，2組比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論：頭頸部開窗病灶清除打壓植骨術聯合口服復方仙靈骨葆膠囊治療非創傷性股骨頭壞死，能促進壞死骨修復，提高臨床療效。

關鍵詞 頭頸部開窗病灶清除打壓植骨術;復方仙靈骨葆膠囊;非創傷性股骨頭壞死;療效觀察;Harris髖關節評分;股骨頭生存率

Abstract Objective：To observe efficacy of impacted bone grafting through windowing at the femoral head-neck junction and focus debridement combine with Compound Xianling Gubao Capsules in the treatment of non-traumatic osteonecrosis of femoral head（NONFH）.Methods：Radiological data of 46 patients（79 hips）with NONFH admitted in China-Japan Friendship Hospital between September 2017 and March 2018 were selected as study objects and retrospectively reviewed.Those treated with impacted bone grafting through windowing at the femoral head-neck junction and focus debridement combine with Compound Xianling Gubao Capsules were considered as observation group， while those only treated with impacted bone grafting through windowing at the femoral head-neck junction and focus debridement were considered as control group.The followed-up lasted for 12 months to 20 months.The clinical efficacy was evaluated by Harris Hip Score（HHS）.Pre-operation and follow-up X-ray and CT data were used for radiological evaluation.Results：According to the HHS， excellent or good results were 25 hips and 20 hips， respectively.In the 2 groups， survival rates of femoral head were 75.0% and 64.1%， respectively.The survival rate of femoral head was 100.0% and 77.8% of ARCO Ⅱb and Ⅱc stage， and 26.9% of ARCO Ⅲa（P<0.05）.Compared with the control group， the observation group had HHS and radiological results， with statistically significant difference（P<0.05）.Conclusion：Impacted bone grafting through windowing at the femoral head-neck junction and focus debridement combined with Compound Xianling Gubao Capsules can promote the repair of necrotic bone and improve the clinical efficacy in the treatment of NONFH.

Keywords Impacted bone grafting through windowing at the femoral head-neck junction and focus debridement; Compound Xianling Gubao Capsules; Non-traumatic osteonecrosis of femoral head; Curative effect observation; Harris hip score; The femoral Head of survival

中圖分類號：R684文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.11.016

非創傷性股骨頭壞死（Non-traumatic Osteonecrosis of Femoral Head，NONFH）好發于20～50歲的中青年[1]，其致殘率較高，若早期治療不當，病情將進行性加重，大約70%患者將發生股骨頭塌陷，3～4年后需行髖關節置換術[2]。受人工關節使用壽命所限，年輕患者即使做了初次髖關節置換術，也存在二次或多次人工關節翻修的可能性。因此，對于非創傷性股骨頭壞死的患者，在疾病早期階段采取各種有效措施，在改善癥狀的基礎上，還需要最大程度的預防、延遲或阻止股骨頭塌陷的發生，進而延緩、甚至避免人工關節置換手術。

頭頸部開窗病灶清除打壓植骨術是臨床上常采用的治療早期股骨頭壞死的外科治療方法之一，保髖療效顯著[3-4];中醫藥在治療早期非創傷性股骨頭壞死方面也取得了較好的臨床效果[5-6]。由鑒于此，我們設計了頭頸部開窗病灶清除打壓植骨聯合口服復方仙靈骨葆膠囊治療非創傷性股骨頭壞死的課題，觀察其臨床療效，為非創傷性股骨頭壞死患者的保髖治療提供新思路。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月至2018年3月中日友好醫院住院診治的非創傷性股骨頭壞死患者46例（79髖）作為研究對象，按照回顧性資料分為觀察組（n=20）和對照組（n=26）。觀察組采用頭頸部開窗病灶清除打壓植骨聯合復方仙靈骨葆膠囊治療，對照組僅行頭頸部開窗病灶清除打壓植骨術。觀察組中男9例，女11例;年齡23～49歲，平均年齡（31.1±8.7）歲。其中雙髖15例、左髖1例、右髖5例，術前HHS為（67.2±11.9）分。按照國際骨循環研究學會[7]（Association Research Circulation Osseous，ARCO）分期：Ⅱb期4髖，Ⅱc期21髖，Ⅲa期11髖。對照組中男11例，女15例;年齡22～54歲，平均年齡（30.7±8.4）歲。雙髖17例、左髖3例、右髖7例，術前HHS為（68.1±10.9）分。ARCO分期：Ⅱb期6髖，Ⅱc期18髖，Ⅲa期19髖。所有患者術前均包含雙髖正位及蛙式位X線、髖關節CT及MRI資料以明確診斷及股骨頭壞死分期。2組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經本中日友好醫院倫理委員會審批批準（倫理審批號：2017-GZR-42），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標準 股骨頭壞死的診斷標準參考2015年版的《股骨頭壞死臨床診療規范》[7]，分期標準參照ARCO分期標準[8]。

1.3 納入標準 1）符合非創傷性股骨頭壞死診斷標準者;2）年齡18歲以上者;3）術前ARCO分期Ⅱ期或Ⅲa期，且病史≤6個月者;4）均詳實告知本研究目的、方法及意義，能夠配合治療，并能夠堅持門診隨訪者。

1.4 排除標準 1）創傷性股骨頭壞死者;2）一過性滑膜炎、骨結核、骨腫瘤、髖臼發育不良、髖關節骨性關節炎等引起的股骨頭病變者;3）類風濕性髖關節炎者;4）強直性脊柱炎累及髖關節者;5）已接受其他有關治療，可能影響本研究的效應指標觀測者;6）妊娠或哺乳期婦女;7）無法戒酒、停用糖皮質激素者;8）合并有心腦血管、呼吸、泌尿和造血等系統嚴重的原發性疾病，無法耐受手術及陪護術后康復者。

1.5 治療方法

1.5.1 手術方法 患者麻醉成功后取仰臥位，取改良Smith-Peterson入路，長約5～7 cm。依次逐層切開，自闊筋膜張肌與股直肌間隙進入，顯露髖關節前外側關節囊。沿T形切開關節囊，顯露股骨頭頸交界部，在C型臂透視引導下定位骨壞死區，于股骨頭頸交界處開窗（長1.0～1.5 cm，寬1.0～1.5 cm），用刮匙清除壞死灶，保留軟骨下骨板完整，增生硬化骨2.0 mm鉆頭多點鉆孔，直至硬化區有活躍滲血，壞死骨清除后的病灶呈“燈泡狀”[9]。再次C型臂透視，確保徹底清除壞死病灶。于髂前上棘后2 cm處沿髂嵴做長約3 cm切口，取髂骨外板松質骨，咬碎后植入股骨頭部病灶清除區，并逐層均勻打實壓緊，確保無空腔遺留。切下的軟骨下骨板回植覆蓋開窗處。仔細止血，生理鹽水反復沖洗術野，檢查無異物存留，預防異位骨化;間斷縫合關節囊，不放置引流，逐層關閉切口。

1.5.2 中藥治療 觀察組在手術治療的基礎上口服復方仙靈骨葆膠囊（國藥集團同濟堂（貴州）制藥有限公司，國藥準字Z20025337）。術后第2天開始口服復方仙靈骨葆膠囊，服用方法：3粒/次，2次/d，6周為1療程，休息2周后繼續行下1個療程，共4個療程。治療期間絕對戒酒戒煙，每月復查血常規及肝腎功能，預防藥物性肝腎功能損傷。

1.5.3 術后治療 1）康復方案：術后第1天或疼痛減輕后臥床行雙側股四頭肌等長舒縮及踝泵功能鍛煉。術后3個月內雙下肢絕對免負重，3個月后扶雙拐保護，部分負重下地行走，并告知患者預防跌倒。術后1年內避免過度負重及劇烈運動。2）門診復查：1年內每3個月復查1次，1年后每6個月復查1次，每次均常規攝髖關節正位及蛙式位X線片;如有必要，進一步行髖關節CT平掃，觀察壞死灶是否部分或全部修復以及有無軟骨下骨骨折的發生。

1.6 觀察指標 觀察HHS評分和X線、CT等影像學變化指標，通過這些指標判定治療效果。

1.7 療效判定標準 臨床療效通過HHS評估髖關節功能判定，記錄術前及末次隨訪時HHS。90分以上為優，80～89分為良，70～79分為中，70分以下為差。影像學評價標準：以正位和蛙式位X線評定為主。股骨頭整體形態光滑;輕度塌陷伴頭-臼不協調;中重度塌陷。由2名放射科醫師共同分析所有患者手術前后X線資料，如出現爭議，與另外1名高年資醫師商議后達成一致意見。以改行全髖關節置換術或者HHS低于70分視為保髖治療失敗。

1.8 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件對研究數據進行統計分析，計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

除觀察組2例3髖、對照組2例4髖失訪外，其余病例均獲隨訪，隨訪時間12～20個月，平均13個月。所有患者均未輸血，切口均甲級愈合，無下肢深靜脈血栓形成、異位骨化、肌肉萎縮等并發癥發生。觀察組1例男性患者發生股外側皮神經牽拉傷，6個月后大腿前外側麻木感逐步恢復正常。

2.1 2組患者臨床療效比較 末次隨訪時觀察組和對照組總的HHS評分平均為（79.7±13.4）分。總優良率為62.5%（45/72），分別為觀察組25髖、對照組20髖;此外有9髖評分為中，因此股骨頭總生存率為75.0%（54/72）。18髖療效評價為差，已有7例改行全髖關節置換術。觀察組患者術后HHS平均為（82.3±13.2）分，優良率為75.8%，其中優18髖、良7髖;4髖評分為中，因此股骨頭總存活率為87.9%;差為4髖（12.1%）。對照組患者術后HHS平均為（78.9±12.6）分，優良率為51.3%，其中優16髖、良4髖;5髖評分為中，因此股骨頭總存活率為64.1%;差為14髖（35.9%）。見表1。獨立樣本t檢驗分析2組術前HSS評分比較差異無統計學意義（P=0.923>0.05），2組術后HSS評分（P=0.037<0.05）比較差異有統計學意義。Pearson卡方檢驗分析結果顯示，2組優良率P<0.05，差異有統計學意義。見表2。

2.2 2組患者影像學結果 影像學評價與臨床評價相一致。臨床評價為優的34髖，X線表現為：股骨頭形態光滑，壞死灶完全修復。臨床療效為良的11髖中，7髖X線顯示：股骨頭形態不光滑，但沒有頭-臼不協調，另4髖股骨頭形態光滑。療效評價為中的9髖中，股骨頭形態不光滑，但沒有頭-臼不協調。療效評價為差的17髖，X線顯示：股骨頭塌陷超過4 mm，頭-臼不協調，關節間隙變窄;CT提示：軟骨下骨骨折，進一步MRI平掃提示：股骨頭骨髓水腫。根據影像學資料，觀察組股骨頭壞死灶完全修復率（P<0.001）優于對照組。見表3。

3 討論

3.1 手術治療 非創傷性股骨頭壞死，是一種難治性髖關節疾病，致殘率極高，其病因復雜，目前多認為與長期服用皮質類固醇激素、大量飲酒、高凝血狀態、脂質代謝紊亂等相關[10]。目前臨床上對于早期非創傷性股骨頭壞死多采用保髖治療，文獻報道成功率在60%～80%[2-11]，但仍有相當一部分患者保髖治療效果差，因此探索安全、有效的保髖治療之路仍需砥礪前行。

保髖治療的目標：從生物學和生物力學2個方面使缺血壞死的股骨頭能夠得以修復，預防或延緩股骨頭塌陷的發生[12]。在生物學上，改善股骨頭骨壞死區血供，促進病灶修復，防止或糾正局部塌陷，恢復髖關節的穩定;在生物力學上，通過股骨頭形態的修復，提供足夠的力學支撐強度，避免因負重導致塌陷的發生或加重。保髖治療的時機：有學者認為塌陷前期及塌陷后6個月內，稱之為“圍塌陷期”，是治療的黃金階段，塌陷時間一旦超過6個月，則股骨頭關節軟骨將發生不可逆性損害，保髖治療的療效較差[13]。

保髖治療的措施包括非手術治療和手術治療。非手術治療：避免或減少下肢負重，藥物治療（1、抗凝治療，2、降脂治療，3、擴血管藥物，4、雙磷酸鹽制劑，5、中藥制劑及其他），物理治療（高頻磁場，高壓氧療和體外沖擊波治療）。上述非手術治療措施適用于Ⅰ期、Ⅱa期面積較小的股骨頭壞死，對于緩解髖部疼痛，有一定療效，但不能從根本上預防或阻止股骨頭壞死的進展[14]，因而絕大部分股骨頭壞死患者仍需要行外科手術干預。手術治療：髓芯減壓術[15]，吻合、不吻合血管的腓骨瓣移植術[16]，各種植骨術（帶血管、不帶血管、打壓植骨）[17-19]，鉭棒植入術[20]，介入治療[21]，干細胞治療[22]和截骨術[23-24]。

保髖手術治療術式紛繁多樣，各有優缺點，各家報道的臨床療效不一。髓芯減壓術是目前采用最多的術式，也是各種植骨術、自體（異體）腓骨及鉭棒植入術的基礎[25]。通過髓芯減壓能有效降低股骨頭內高壓，改善骨壞死區血液循環，緩解髖關節疼痛，但髓芯減壓后負重區局部應力高度集中，使軟骨下骨本已薄弱的機械支撐力進一步降低，誘發股骨頭發生塌陷致保髖失敗，因此較少單獨采用[26]。吻合、不吻合血管的腓骨瓣移植，在髓芯減壓的基礎上，植入腓骨瓣，能改善股骨頭內血液循環障礙，還具有一定的力學支撐作用，然而手術技術要求高，手術時間長，對患者創傷大，手術失敗率及術后并發癥發生率相對較高[27]。帶旋股外側血管橫支大轉子骨瓣、帶旋股外側血管升支髂骨瓣、帶旋股外側血管降支骨膜支骨膜瓣及帶旋髂深血管蒂髂骨瓣及聯合骨瓣移植等術式亦存在組織創傷大、術后恢復慢等不足之處。金屬鉭棒植入，雖能夠有效恢復股骨頭的骨性力學結構，但由于鉭棒直徑較小（10 mm），支撐范圍有限，報道早期成功率在68.1%～86.0%[28]，然而中長期療效欠佳，而且如果植入位置欠佳，取出困難。介入治療，經對側股動脈穿刺置管，將擴張血管、改善微循環及溶栓的藥物直接注入壞死側股骨頭的血供動脈，促進供應股骨頭的部分血管開放，改善了股骨頭內的血液循環，然而當2～3周后再次介入治療時，DSA造影發現部分小血管關閉，可見介入治療對股骨頭血供的改善作用只是暫時的[29]。干細胞治療作為一種新的微創治療方法是未來臨床的發展趨勢，但在細胞的存活率、免疫排斥反應、不良反應、遠期療效等方面仍缺乏確切資料[30]。截骨術多用于兒童股骨頭壞死，且要求完整的負重區面積>40%[31-32]。雖有一定的療效，但預后不確定，不適合大面積骨壞死患者，手術創傷大、股骨頭二次塌陷率高、并發癥多，且一旦失敗將明顯增加全髖關節置換術的難度。

頭頸部開窗病灶清除打壓植骨術采用前外側小切口，肌間隙入路，不損傷肌肉，不破壞股骨頭血供，創傷小。股骨頭頸部開窗，直視下刮除死骨及硬化骨，既能充分減壓，徹底清除死骨;又能有效打壓植骨，促進成骨，有利于骨壞死區的修復和重建，增加股骨頭負重區軟骨下骨的生物力學支撐。自體髂骨松質骨的彈性模量與股骨頭頸部骨小梁的組織結構相近[33]，植入后無排斥反應，容易成活，愈合率高，避免因為應力集中而影響壞死骨的修復。此術式即可有效降低股骨頭壓力，利于改善股骨頭血運、促進壞死骨修復，又能重建股骨頭生物學和生物力學功能，近、中期效果確切。同時，即使遠期發生修復股骨頭塌陷，該術式也不增加關節置換術的操作難度。因此，頭頸部開窗病灶清除打壓植骨術具有臨床效果比較確切，手術操作簡單、創傷相對小，并發癥低等優點。

3.2 中醫療效評價 中醫學中沒有“股骨頭壞死”的確切概念，參照其病因、病機及證候，應歸屬于“骨痹”“骨蝕”“骨痿”等疾病的范疇。《靈樞·刺節真邪》：“虛邪之入于身也深，寒與熱相搏，久留而內著，寒勝其熱，則骨疼肉枯;熱勝其寒，則爛肉腐肌為膿，內傷骨，內傷骨為骨蝕”。《素問·痿論》：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發為骨痿”。認為骨痿病位在髖，主要涉及肝腎二臟。“腎主骨生髓”，腎虛不能化生骨髓致髓枯而骨痿，肝腎同源，精虧血少，肝臟不能正常調控血液循環，局部氣血瘀滯，加之“后天之本”的脾臟虧虛，運化不足，新骨不能及時產生，老骨壞死加劇而致股骨頭無以承受體質量形成塌陷。中醫藥治療非創傷性股骨頭壞死已寫入《股骨頭壞死臨床診療規范》[8]，其優勢在于早診早治、整體觀念和辨證施治。治法以活血祛瘀為基本原則，輔以通絡止痛、滋補肝腎、強筋健骨等。復方仙靈骨葆膠囊方中：淫羊藿補腎精，強筋骨;續斷補肝腎，行血化，續筋骨;補骨脂補腎壯陽，兼顧溫脾;地黃養血滋陰，補精益髓。四藥配伍，共同發揮補益肝腎，壯骨生髓之主要作用，在此基礎上更配以丹參、知母，活血化瘀，益氣養陰，瘀血去則脈絡通，通則不痛。整方以補肝腎強筋骨為主，兼以活血化瘀，達到標本兼治之巧。體外動物實驗證實，淫羊藿苷能促進骨微血管內皮細胞再生，促進激素性股骨頭壞死灶的修復[34];同時淫羊藿苷被證實具有通過促進骨髓基質干細胞（Bone Marrow Stromal Cells，BMSCs）成骨向分化緩解糖皮質激素誘導的股骨頭壞死的作用[35]。李子榮等[36]通過對279名接受糖皮質激素治療前MRI成像無股骨頭壞死的患者進行隨機分組，分為每日服用復方仙靈骨葆組（129例）和安慰劑組（146例），2組患者接受糖皮質激素藥物治療6個月后再進行MRI檢查，結果證實復方仙靈骨葆膠囊能夠有效預防風濕免疫類疾病患者糖皮質激素藥物相關股骨頭壞死的發生。但是，中醫藥對已經或即將塌陷的股骨頭結構沒有改良作用，因此，不建議單獨使用中醫藥治療。

本研究對早期非創傷性股骨頭壞死患者采用中西醫結合治療的方法，頭頸部開窗減壓，徹底清除壞死骨，打通硬化骨，取自體髂骨松質骨于股骨頭壞死區打壓植骨，在此基礎上輔助補腎強骨的中藥制劑口服，整體調節，利于壞死骨的修復和新骨的長入，改善了患者術后HSS評分和壞死灶完全修復率。上述2種方法結合應用，理論上提供了成功治療早期非創傷性股骨頭壞死的2個重要因素，即恢復生物學及生物力學穩定。此外，本研究存在一定的局限。首先本課題為病例回顧性研究，設計上未能遵循隨機、對照、盲法，會對統計產生一定偏倚;另外本組病例數量較少及隨訪時間較短。仍需要進一步大樣本量、多中心、隨機對照臨床試驗及中長期隨訪來提高論證力度。

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（2019-06-24收稿 責任編輯：王楊）