我院門診抗菌藥物應用的調查分析

解放軍總醫院第五醫學中心（100039）鄭緋 朱姍薇 潘一敏 陳珊珊 高晨升 劉剛 崔兆耀 萬佳棟

解放軍總醫院第七醫學中心（100700）徐娟

抗菌藥物為目前臨床使用最為廣泛的一類藥物，主要用于臨床預防或治療各種感染性疾病?？咕幬锏牟缓侠響蒙踔潦菫E用，是造成院內感染的重要根源，不僅增加患者的經濟負擔，造成衛生資源的浪費，而且也增加了藥物不良反應的發生率，造成藥源性疾病、甚至致人死亡，給人類的健康帶來了嚴重的危害。我院為一家三級甲等醫院，對門診抗菌藥物的應用情況尚未單獨開展過系統調查。因此，通過本次調查分析研究可以進一步了解醫院門診抗菌藥物使用的基本情況，為有效開展藥學服務，指導臨床合理使用抗菌藥物提供可靠依據。

1 資料與方法

1.1 資料 通過醫院信息系統調取2018年1月～2018年12月期間的門診處方共計289435張，抽取其中使用抗菌藥物的處方36039張進行調查分析。

1.2 方法 采用回顧性調查分析，利用Excel 2007軟件對調取的處方數據進行分類統計及排序，對門診抗菌藥物的使用科室、使用抗菌藥物的種類、使用頻率、用藥頻度、限定日費用、聯合用藥情況、用法、不合格抗菌藥物處方等進行分析。依據《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》、《處方管理辦法》及藥品說明書等資料對抗菌藥物處方中存在的一些不合理問題進行分析討論，為門診合理使用、管理及監測抗菌藥物提供事實依據。

以WHO ATC/DDD Index 2018為標準計算每種抗菌藥物的用藥頻度（defined daily dose system，DDDs）和限定日費用（defined daily cost，DDC），分析抗菌藥物的應用合理性。計算方法為：用藥頻度（DDDs）=藥品年銷售總量（劑量單位）/該藥的DDD（與劑量單位相同）值。藥品年銷售總量是指對同一品種、不同規格、不同廠家藥品分別計算其總劑量，最后求和得到該品種消耗的總劑量。DDDs可反映年度用藥動態和用藥結構，DDDs值越大，說明該藥的臨床使用頻率越高，臨床選擇傾向性越大。

限定日費用（DDC）＝該藥的年銷售總金額（元）/該藥品的DDDs值。DDC值代表藥品的總價格水平，反映患者應用該藥的平均日費用。DDC值越大，表示該藥日均費用越高，患者經濟負擔越重，接受程度就越低。

2 結果

2.1 門診抗菌藥物使用基本情況 調取門診處方共計389435張，總費用為21901.17萬元，其中使用抗菌藥物處方數為46039張，占總處方比例為12.45%；抗菌藥物處方費用為978.41萬元，占門診處方總費用的8.22%。這些使用抗菌藥物的患者中年齡最大者為98歲，最小者為0歲，平均年齡為（37.74±20.27）歲。根據患者人口學特征不同對抗菌藥物的使用情況進行分組分析，使用比例最高的患者年齡段為30～39歲，共計9210例，占病例總數的25.56%，90歲以上患者相對較少，共計303例，占總數的0.84%。所有病例中男性患者21717例，占60.26%，女性患者14322例，占39.74%，男女比例為1.52∶1，各年齡段男女比例不同，20～29歲組男女比例為3.65∶1，男性明顯多于女性。具體各年齡段使用抗菌藥物所占比例及性別見附表1。

2.2 門診抗菌藥物給藥途徑情況 門診使用抗菌藥物的36039張處方中，口服給藥的有32924張，占抗菌藥物處方的91.35%，靜脈使用的為1725張，占抗菌藥物處方的4.78%，其他途徑給藥為1390張，占3.87%。男女在抗菌藥物的給藥途徑方面無顯著性差別。在靜脈給藥處方中，每日給藥一次的處方占97.80%，每日給藥兩次的占2.20%，無每日給藥三次的處方。所有開具的抗菌藥物處方中口服使用最多的為頭孢地尼，靜脈使用抗菌藥物最多的為阿奇霉素。

2.3 門診各科室抗菌藥物使用情況 根據門診患者就診科室的不同對各科抗菌藥物使用情況進行分析，結果顯示共有34個科室門診開具過抗菌藥物，使用排名前十位的科室分別為：呼吸內科、口腔科、消化內科、兒科、泌尿外科、婦產科、皮膚科、普通外科、耳鼻喉科、生殖醫學科，占比分別為32.62%、12.56%、10.58%、9.30%、7.20%、6.66%、5.79%、5.76%、5.19%、1.11%，其他科室抗生素使用率較低。在抗菌藥物靜脈給藥方面，兒科使用最多，占所有靜脈給藥處方的95.79%，遠遠高于其他科室，排名第二位的科室為發熱門診1.39%，第三的科室為呼吸內科1.12%。

2.4 門診各類抗菌藥物的使用情況 本次調查分析發現，共有14類抗菌藥物在門診被開具，按其占所有開具抗菌藥物的使用頻率高低，主要包括頭孢菌素類（24.97%）、大環內酯類（22.79%）、青霉素類（12.75%）、硝基呋喃類（11.62%）、喹諾酮類（9.37%）、抗真菌類（5.21%）、林可胺類（5.04%）、其他類（4.92%）、硝基咪唑類（2.45%）、氨基糖苷類（0.62%）、其他β-內酰胺類（0.17%）、磺胺類（0.05%）、四環素類（0.03%）、糖肽類（0.01%）。

根據抗菌藥物通用名稱（對于成分相同，劑型、規格或廠家不同者視為同一種藥），對門診處方開具的具體抗菌藥物的使用頻率進行分析統計，結果顯示共有49種抗菌藥物在門診被開具，使用頻率前五位的藥物分別為頭孢地尼、克拉霉素、阿奇霉素、硝呋太爾和阿莫西林，使用頻率依次為21.38%、10.62%、9.14%、8.98%和6.23%。具體見附表2。

根據ATC/DDD藥物利用分析方法計算各類抗菌藥物的DDDs值，結果顯示頭孢菌素類抗菌藥物的DDDs值最大，之后依次為大環內酯類、青霉素類，與各類抗菌藥物的使用頻率統計結果較一致，具體數據見附表3。

根據ATC/DDD 藥物利用分析方法計算各種抗菌藥物的DDDs值，結果顯示使用頻度最高的5種抗菌藥物為頭孢地尼、克拉霉素、阿奇霉素、硝呋太爾、阿莫西林，結果與各種抗菌藥物使用頻率分析也基本保持一致，具體DDDs值見附表4。

附表1 門診使用抗菌藥物患者年齡及性別分布

附表2 各種抗菌藥物使用頻率分析（占比）

附表3 各類抗菌藥物的DDDs值及排序

各種抗菌藥物的DDC值及排序如附表5所示，其中注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（0.625g）、伏立康唑片、氟康唑氯化鈉注射液、注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（4.5g）及注射用頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉的DDC值排名前五位，說明開具這幾種藥物時，患者的經濟負擔較重。呋喃唑酮片、呋喃妥因腸溶片及諾氟沙星片的DDC值較小，說明這幾種藥物對患者的經濟負擔較輕。

2.5 門診抗菌藥物聯用情況 在36039張使用抗菌藥物的處方中，單用抗菌藥物的有23797張，占抗菌藥物處方數的66.03%，聯合應用抗菌藥物的處方有12242張，占使用抗菌藥物處方總數的33.97%，其中，兩種抗菌藥物聯用處方為12240張，占抗菌藥物處方總數的33.96%，三種抗菌藥物聯用處方為2張，占0.01%，無三聯以上聯合用藥。

在使用單種抗菌藥物中，口服頭孢地尼的患者最多，在兩種抗菌藥物的聯合使用中，甲硝唑片與克拉霉素片的聯合使用最多，占所有聯合用藥的53.20%，主要集中在口腔科的用藥，其次是阿莫西林膠囊與克拉霉素片的聯合，其他類別抗菌藥物的聯合使用相對較少。附表6列出了兩種抗菌藥物聯合使用排名前十名的藥物。

2.6 門診抗菌藥物合理使用情況 抗菌藥物的不合理使用情況主要包括：抗菌藥物選用的品種不當、用法用量不合理、聯合用藥不適宜、無適應癥用藥、頻繁換藥、選用溶媒不合理、長期用藥等。本次調查分析對36039張抗菌藥物處方進行了合理性分析，結果發現其中合理用藥處方有27675張，占抗菌藥物處方總數的76.79%，基本合理處方為4897張，占抗菌藥物處方總數的13.59%，不合理處方為3467張，占抗菌藥物處方總數的9.62%。3467張不合理處方種主要包括抗菌藥物處方書寫不規范728張，占2.02%，給藥劑量或頻次不當483張，占1.34%，給藥途徑不當351張，占0.97%，無適應癥用藥894張，占2.48%，聯合用藥不適宜712張，占1.98%，其他不適宜情況299張，占0.83%。

3 討論

3.1 抗菌藥物的使用率及費用情況 本次調查分析發現，門診使用抗菌藥物的比例為12.45%，抗菌藥物費用占處方總金額的8.22%，根據世界衛生組織推薦門診患者抗菌藥物使用比例應為20.0%～26.8%，衛生部《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》中門診患者抗生素使用比例應低于20%的規定[1]，本院抗菌藥物的使用較合理，低于很多同級別其他醫院水平。

3.2 門診抗菌藥物的口服及靜脈給藥情況與口服給藥相比，靜脈用藥存在更多的不安全因素，更容易引起機體的不良反應，如靜脈炎、血管栓塞等。本研究發現我院門診患者抗菌藥物的使用主要以口服給藥為主，占91.35%，其中以口服頭孢菌素類占多數，靜脈給藥方式較少，占4.78%，主要集中在兒童門診的輸液治療，以注射用阿奇霉素為主，用藥基本合理。這可能與兒科門診的特殊性有關，由于兒童自身的生理、免疫特點，通常起病急，進展快，且兒童口服藥物的依從性較差，而輸液治療起效較快，故更容易被家長接受。這也是導致兒科門診靜脈輸液率較高的原因。

3.3 門診各科室抗菌藥物使用情況 門診科室不同，抗菌藥物的使用也存在很大差異。我院為綜合醫院，從調查結果可以看出門診使用抗菌藥物主要集中在呼吸內科、口腔科、消化內科、兒科、泌尿外科等，其中以呼吸內科使用最多，占所有門診使用抗菌藥物科室的32.62%。這可能由于呼吸科門診通常以呼吸道感染病人居多，除了部分呼吸道細菌感染病人外，還有多數普通感冒患者或一些不能確診為呼吸道細菌感染的病人，也會預防性使用抗菌藥物，造成了抗菌藥物的用量偏大。

附表4 各種抗菌藥物的DDDs值及排序

附表5 各種抗菌藥物的DDC值及其排序

附表6 門診兩種抗菌藥物聯合使用情況

3.4 各種抗菌藥物的使用情況 本次調查分析顯示，本院門診使用抗菌藥物種類多達14類49種，使用頻率排在前五位的藥物分別為頭孢地尼、克拉霉素、阿奇霉素、硝呋太爾和阿莫西林，且這些藥物的限定日費用均較低，未給患者造成過多的經濟負擔，這也從一定程度上說明了醫生開具抗菌藥物從經濟學考慮也是較為合理的。此外，在門診抗菌藥物使用時主要還是以單一用藥為主，占66.03%，聯合應用主要為兩種抗菌藥物的聯用，以口腔科甲硝唑片與克拉霉素片的聯合應用占最多，基本無兩種以上抗菌藥物的聯合用藥。門診抗菌藥物的使用基本合理。

我院自2017年以來實行門診抗菌藥物處方每兩周一點評的工作制度，由臨床藥師專人負責每兩周對抗菌藥物處方進行點評，并將點評結果上報醫務部，院網公示，同時對不合格處方涉及的醫生及科室給予一定的處罰，以此規范醫務人員的用藥行為。此外，藥學部每年組織全院醫生進行抗菌藥物的合理使用培訓，加強醫生對抗菌藥物臨床使用知識的培訓，進一步提高醫生的專業水平。盡管如此，在實際臨床應用中，還是出現了很多不應該出現的不合理使用情況，如聯合應用不適宜，無適應癥用藥，用法用量不當等，究其原因，可能有以下幾點：①臨床醫師方面：臨床部分醫生仍僅憑以往的治療經驗，自我責任心不強，為了更快達到臨床療效，隨意使用抗菌藥物，造成了不合理使用的情況發生[2]。②利益的驅動：抗菌藥物的濫用現象背后存在著利益的驅動。我國新藥創新能力較低，大量的仿制藥存在于市場，不光是醫院，一些藥店甚至在不需要醫生處方的情況下就可以銷售抗菌藥物。同時藥品生產廠商的銷售代表在市場營銷時采用多種手段，唆使臨床醫生使用他們的藥品，醫生為了獲取更大的經濟利益，會不斷選擇使用，從而引發嚴重的安全隱患[3]。③公眾的普及：由于普通民眾缺乏醫學常識，對抗菌藥物的使用存在誤解，認為服用抗菌藥物后起效快，療效顯著，可治百病，在日常生活中盲目使用抗菌藥物，比如一般病毒性感冒，腹瀉仍習慣性服用抗菌藥物治療，抗菌藥物也成為了大部分人民群眾的家庭常備藥品，一些患者甚至違背醫生醫囑，擅自服用抗菌藥物作為預防用藥，這也使得現在抗菌藥物的用量越來越大，濫用現象愈演愈烈[4]。

總之，抗菌藥物的濫用是全球性各級醫院的公共衛生問題，解決這一問題需要引起多方重視，除了醫院等相關部門的工作外，還需要全社會的重視和支持，這樣才能更加有效地控制抗菌藥物濫用現象的發生[5]。從本研究調查結果來看，我院門診使用抗菌藥物情況基本合理，對于部分不合理的問題，還需對相關醫生進行深度培訓，同時完善醫院的抗菌藥物管理制度，要求全體醫務人員要遵循安全、有效、經濟、適當的用藥原則，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015年版），加強抗菌藥物的分級管理與使用，進一步減少門診抗菌藥物的靜脈使用率，充分發揮醫院臨床藥師的作用，有效開展臨床藥師服務，開展抗菌藥物的臨床應用動態監測與評價。此外，藥敏試驗等檢測應在醫院內引起重視，這樣才能更加有針對性地為病患開具抗菌藥物，避免細菌耐藥性的產生，從而進一步提高我院抗菌藥物的臨床應用水平。