滑疝中的嵌頓疝
——成人Bochdalek疝引發急性小腸扭轉1例報告

蔣金良 賈忠 酈仕杰

患者男，27歲。因“右下腹突發疼痛伴惡心、嘔吐1 d”于2019年1月9日入杭州市余杭區第三人民醫院。患者腹痛在最初發作時與體位有關，站立或半臥位時可緩解，平躺時反而加重；到后來，腹痛劇烈而持續，即使變換體位，也無法緩解。類似的疼痛患者已在入院前半年內發生3次，但都不嚴重，經保守治療后腹痛消失。患者從事重體力勞動，既往體健，否認高血壓、糖尿病、心臟病等基礎疾病，無重大外傷、手術史、輸血史、食物藥物過敏史。入院查體：急性痛苦貌，面色蒼白，呼吸急促，24次/min，左下肺異常聽到腸鳴音，右下腹壓痛、反跳痛，并有空虛感，壓痛點類似麥氏（Mcburnery）點。實驗室檢查發現嗜中性粒細胞比例升高到83%（正常范圍：40%～75%）。胸部X線片顯示左肺壓縮，左半橫膈上有寬大的氣液平面，局灶性胸膜增厚，左膈平面明顯抬高但不清楚，心影向右側移位（圖1）。胸部CT顯示一段小腸和橫結腸進入左側胸腔，同時伴著小腸系膜扭轉（圖2）。入院診斷：左側嵌頓性膈疝。急診行腹腔鏡探查術，術中見大約有一段約50 cm長嵌頓、絞窄空腸伴隨其相應腸系膜扭曲180°，部分橫結腸通過左膈的一大小約4 cm孔洞進入左胸腔；受累的小腸呈現暗紅，但其活力在小腸完全拖回腹腔后恢復正常，并把其扭轉的腸系膜復位；由于頻繁的結腸疝入胸腔，左下肺和結腸系膜間形成粘連，受累的結腸系膜成為一滑疝的疝囊，而嵌頓的小腸成為了其內容物，形成嵌在滑疝中的疝；在仔細分離粘連后，將結腸拖回正常位置，為安全起見，在肺的粘連破損處用夾子夾閉后送回胸腔；放置胸腔閉式引流管，橫膈缺損用2-0號倒刺線連續縫合關閉，并另放腹腔引流管一根于盆底。圍手術期使用三代頭孢類抗生素。術后第3天查體發現患側呼吸音偏低，水封瓶內無水柱波動及氣泡溢出，復查X線胸片發現氣胸，考慮胸腔閉式引流管位置不佳，經調整位置后仍效果不佳；遂于當日在介入超聲引導下穿刺置入Arrow管于胸腔接一次性負壓引流裝置，并拔除原胸腔閉式引流管。術后第8天復查X線胸片，氣胸消失，術后第9天拔除Arrow管，術后第12天出院。術后隨訪1年無復發。

圖1 患者胸部X線片所示

圖2 患者胸部CT平掃所示

討論Bochdalek疝是一種膈疝，約占先天性膈疝的81%[1-2]。其是由于先天因素或后天創傷原因導致橫膈的胸腹聯合處存在缺損或薄弱點，腹腔內臟器經膈肌裂口突入胸腔形成的一種疝[3]，Bochdalek于1848年首次報道此疝[4-5]。多見于5歲以下的幼兒和新生兒，表現為呼吸窘迫，同時常合并其他畸形及染色體異常[6-7]，而在成人中非常少見[8-9]。由于右側膈肌有肝臟的屏障作用，沖擊力得到緩沖，而左側膈肌后外側小葉胚胎期融合處的潛在薄弱點為膈肌破裂的常發部位，故Bochdalek疝多發生于左側[10]。此類膈疝的誤診率較高，國內文獻報道在30%～70%，病死率約為12.1%[11]。臨床醫師在胸腹部創傷患者的治療過程中，都應想到膈疝的可能。胸部X線或CT檢查是早期診斷該病的關鍵[12]，X線檢查是診斷Bochdalek疝最實用、最簡單的診斷方法；CT檢查以及應用三維重建可以清楚地顯示疝入的組織結構以及疝入的位置及大小。

該患者雖然沒有外傷史，但重體力活使其腹腔壓力增加，這應該是導致Bochdalek疝發生和加重的重要誘因和加重因素。Mcburney點的固定壓痛有時會讓沒有經驗的醫生誤認為急性闌尾炎，但只要仔細體檢，結合胸部X線片和胸腹聯合CT并不難鑒別。一旦有癥狀，均應手術，采用縫線（缺損＜5 cm）或人工材料（缺損≥5 cm）對Bochdalek疝進行手術修補[13-14]。該患者的左肺也在手術后膨脹完全，且遵照外科醫生的建議，他放棄了繁重的體力勞動，以免復發。而由于呼吸引起的持續振動，需要至少1年或更長時間的隨訪來評估復發的可能性[15]。