3D-OCT對(duì)適形調(diào)強(qiáng)放療鼻咽癌患者視盤(pán)參數(shù)變化的評(píng)估

張 園，柯 毅 ， 林廣明 ， 王秀琴 ， 方林彬 ， 江小鳳 （. 廣東省湛江嶺南醫(yī)院眼科，廣東湛江54000；. 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院眼科，廣東湛江 5400；. 廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院耳鼻喉科，廣東湛江5400）

鼻咽癌是東南亞地區(qū)較常見(jiàn)的頭頸部惡性腫瘤，尤其多見(jiàn)于我國(guó)廣東省,放射治療是其首選且有效的治療措施[1]，但因腫瘤生長(zhǎng)的位置比較特殊，鼻咽部附近的組織被射線照射后可能會(huì)出現(xiàn)放射性腦病、放射性視神經(jīng)視網(wǎng)膜病變。放射性視神經(jīng)病變(RION)表現(xiàn)為突然出現(xiàn)無(wú)痛性、不可逆性眼視覺(jué)功能障礙[2]，常在放療后的數(shù)月或數(shù)年發(fā)生，通常在放療后3～4 a達(dá)到高峰[3]。該病首例報(bào)道已有100余年歷史，但至今仍無(wú)很好的治療方法[4]。隨著鼻咽癌診治水平的提高，患者生存期逐步延長(zhǎng)，如何能有效地預(yù)防RION的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量，是腫瘤科和眼科醫(yī)師共同面對(duì)的難題。

目前的眼底血管熒光素造影(FFA)能有效地幫助診斷及隨診觀察RION，但是FFA是一種侵入性檢查，有過(guò)敏性休克等嚴(yán)重的并發(fā)癥，且不能對(duì)視神經(jīng)參數(shù)進(jìn)行定量檢測(cè)。三維光學(xué)相干斷層掃描(3DOCT)可進(jìn)行活體眼組織顯微結(jié)構(gòu)的非接觸、非侵入性斷層成像，可精確定量檢測(cè)視神經(jīng)視網(wǎng)膜各種參數(shù)，獲得視神經(jīng)、視網(wǎng)膜的大量病理生理信息。因此，我們應(yīng)用3D-OCT對(duì)鼻咽癌患者治療前和治療后1、6個(gè)月視盤(pán)旁平均神經(jīng)纖維厚度(CP-RNFL)及視盤(pán)各參數(shù)進(jìn)行檢測(cè)，并且與年齡、性別相匹配的健康人進(jìn)行對(duì)照比較，以了解放療后患者視盤(pán)的改變，旨在為臨床預(yù)防、診治RION提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 病例和分組

2016年1月-2019年6月在廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院或廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院經(jīng)診治的鼻咽癌患者23例(46只眼)作為病例組，均符合以下入選和排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理學(xué)檢查確診為鼻咽癌，且為首程適形調(diào)強(qiáng)放射治療；(2) 患者接受放射治療，放射總量68～72 Gy；(3)既往無(wú)合并青光眼、視神經(jīng)疾病、玻璃體視網(wǎng)膜疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有眼外傷病史、高度屈光不正、內(nèi)眼手術(shù)史；(2)隨診期間進(jìn)行內(nèi)眼手術(shù)；(3)合并糖尿病、高血壓、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等可能影響視神經(jīng)視網(wǎng)膜的全身性疾病；(4)OCT圖像模糊，圖像掃描信號(hào)＜50。23例中，男13例(26只眼)，女10例(20只眼)，年齡31～65歲，平均(48.0±9.9)歲；病理類(lèi)型均為未分化角化型癌。選取同期年齡、性別均與病例相匹配的健康體檢者23名(46只眼)作為對(duì)照組，入選者均符合以下入選和排除標(biāo)準(zhǔn)，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)視力或矯正視力≥0.6，屈光不正＜±6.0 D(球鏡)和＜3.00 D(柱鏡)；(2)眼壓≤21 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)； (3)杯 盤(pán) 比(C/D)≤0.5， 雙 眼C/D 差 值＜0.2。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有青光眼家族史、視神經(jīng)視網(wǎng)膜疾病、顱內(nèi)疾病者；(2)有內(nèi)眼手術(shù)史者；(3)OCT圖像模糊，SSI＜30。對(duì)照組23例中，男13例(26只眼)，女10例(20只眼)；年齡31～65歲，平均(47.9±9.8)歲。兩組的性別、年齡等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。所有入選者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

所有入選者均進(jìn)行裸眼視力、矯正視力、眼壓、視野及3D-OCT檢查。3D-OCT檢查采用Topcon 3D-1000 OCT ver 2.4(日本株氏會(huì)社拓普康公司)對(duì)視盤(pán)進(jìn)行掃描，光源波長(zhǎng)840 nm；軸向分辨率5 μm，橫向分辨率20 μm；掃描速度18 000 A掃描/s；掃描深度2.0 mm，掃描范圍達(dá)直徑6 mm。以鏡頭內(nèi)的視盤(pán)注視點(diǎn)為注視目標(biāo)，掃描模式為視盤(pán)3D掃描。視盤(pán)面積、視杯面積、盤(pán)沿面積、C/D面積比、C/D水平直徑比、C/D垂直直徑比、CP-RNFL平均厚度及鼻側(cè)、上方、顳側(cè)、下方各象限的CP-RNFL厚度由系統(tǒng)自帶軟件自動(dòng)測(cè)量計(jì)算所得。對(duì)照組接受1次3D-OCT檢查，病例組于治療前和治療后1、6個(gè)月均進(jìn)行3D-OCT檢查。比較兩組視盤(pán)3D-OCT檢查參數(shù)的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

與放療前相比，病例組放療后1個(gè)月的CP-RNFL以及上、下象限RNFL增厚，視盤(pán)面積及盤(pán)沿面積變大，視杯面積變小(P＜0.01或0.05)；但放療后6個(gè)月，視盤(pán)旁平均及各象限CP-RNFL厚度、視盤(pán)面積、視杯面積、盤(pán)沿面積、C/D比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與對(duì)照組相比，病例組放療前各參數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；放療后1個(gè)月平均CP-RNFL變厚，視盤(pán)面積增大，盤(pán)沿面積增大，C/D水平直徑比變小(P＜0.01或0.05)；放療后6個(gè)月盤(pán)沿面積仍增大(P＜0.01)，上方RNFL變薄(P＜0.05)，其他參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1、2。

3 討論

由于鼻咽癌生長(zhǎng)位置的特殊性以及視神經(jīng)對(duì)射線的敏感性，鼻咽癌放射治療后可出現(xiàn)RION。相比其他進(jìn)行放射治療的頭頸部疾病，鼻咽癌更容易出現(xiàn)放射性視神經(jīng)及視網(wǎng)膜病變[5]。其發(fā)生率與患者個(gè)體情況，例如年齡、性別、遺傳、生活方式等有關(guān)[2]，其容易程度一般與總放射量呈劑量依賴(lài)性，當(dāng)總照射劑量超過(guò)50 Gy容易發(fā)生RION[6]。且年齡超過(guò)55歲者更易發(fā)展成RION[7]。 Lee等[8]研究認(rèn)為，放射劑量不超過(guò)45 Gy，可防止RION的發(fā)生，但上述結(jié)論是基于傳統(tǒng)的放射治療。徐萌等[9]應(yīng)用適形調(diào)強(qiáng)放射治療鼻咽癌，總放射劑量55.14～74.04 Gy，未發(fā)有嚴(yán)重的RION出現(xiàn)。本文病例組患者也未在隨診期間發(fā)生RION，原因可能是：(1)盡管放射總劑量為68～72 Gy，但應(yīng)用是適形調(diào)強(qiáng)放射治療；(2)患者均較年輕，平均年齡為48.0歲；(3)隨診時(shí)間較短，只有6個(gè)月。Doroslovacki等[3]認(rèn)為RION發(fā)病的峰值是在治療后3～4 a，因而本文病例組的病例仍需繼續(xù)隨診觀察。患者沒(méi)有出現(xiàn)RION，是否就說(shuō)明射線對(duì)視神經(jīng)沒(méi)有損傷？目前與此有關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道極少，也需日后進(jìn)一步的研究加以明確。

表1 病例組放療前及放療后1、6個(gè)月CP-RNFL厚度與對(duì)照組受檢眼CP-RNFL厚度的比較(±s)

表1 病例組放療前及放療后1、6個(gè)月CP-RNFL厚度與對(duì)照組受檢眼CP-RNFL厚度的比較(±s)

與對(duì)照組比較：a P＜0.05，b P＜0.01；與病例組放療前比較： c P＜0.05，d P＜0.01

組別 眼數(shù)/只對(duì)照組病例組放療前放療1個(gè)月放療6個(gè)月46 CP-RNFL平均厚度/μm 98.69±7.27鼻側(cè)CP-RNFL厚度/μm 74.00±13.32上方CP-RNFL厚度/μm 121.74±12.61顳側(cè)CP-RNFL厚度/μm 79.79±7.72下方CP-RNFL厚度/μm 121.95±14.70 46 46 46 97.08±9.23115.92±18.24120.77±8.86 102.46±6.88 97.23±7.07 ad 78.00±8.79 79.19±8.89 77.08±12.04 126.50±16.13d d 114.54±12.47a 78.15±10.01 78.30±10.18 77.85±8.88 127.65±12.68 121.00±10.79

表2 病例組放療前及放療后1、6月受檢眼視盤(pán)參數(shù)與對(duì)照組受檢眼視盤(pán)參數(shù)的比較(±s)

表2 病例組放療前及放療后1、6月受檢眼視盤(pán)參數(shù)與對(duì)照組受檢眼視盤(pán)參數(shù)的比較(±s)

與對(duì)照組比較： a P＜0.05，b P＜0.01；與病例組放療前比較： c P＜0.05，d P＜0.01

組別對(duì)照組病例組放療前放療1個(gè)月放療6個(gè)月眼數(shù)/只46視盤(pán)面積/μm 2.51±0.54 2視杯面積/μm 0.56±0.31 2盤(pán)沿面積/μm 1.71±0.43 2C/D面積比0.27±0.13 C/D水平直徑比0.50±0.13 C/D垂直直徑比0.48±0.12 46 46 46 2.78±0.730.72±0.581.91±0.680.44±0.20 2.92±0.63 2.74±0.61 ac 0.63±0.51 0.74±0.58 d 2.31±0.39bda 1.97±0.43b 0.24±0.18 0.24±0.24 0.24±0.18 0.41±0.18 0.45±0.21 0.45±0.20 0.44±0.19 0.46±0.21

本文病例組鼻咽癌患者進(jìn)行首程放療后，盡管眼底彩照并未發(fā)現(xiàn)異常，但3D-OCT檢查結(jié)果顯示，放療1個(gè)月時(shí)平均CP-RNFL及上、下方象限RNFL增厚，視盤(pán)及盤(pán)沿面積變大，C/D比例變小，這些改變都符合輕度視盤(pán)腫脹的表現(xiàn)；但6個(gè)月時(shí)這些改變均消失，我們認(rèn)為是視盤(pán)腫脹消退所致。這與曹加國(guó)[10]和 李雁杰等[11]的研究有相似之處，也有不同。前者研究認(rèn)為放療后并發(fā)眼底病變可分為視乳頭型與視網(wǎng)膜型，而視乳頭型主要特征為視乳頭水腫或蒼白萎縮；后者研究認(rèn)為適形調(diào)強(qiáng)放療后6個(gè)月，患者的視覺(jué)誘發(fā)電位(VEP)P100波潛伏期輕度延長(zhǎng)，但到12個(gè)月時(shí)，P100波的潛伏期已經(jīng)恢復(fù)正常。這提示放射治療對(duì)視神經(jīng)的輕度損傷可逐漸恢復(fù)，但Akagunduz等[12]認(rèn)為RNFL的厚度不受放射劑量的影響。患者放療后并未出現(xiàn)明顯的RION，但出現(xiàn)視盤(pán)腫脹又消失的原因并未十分清楚，目前認(rèn)為RION的發(fā)生是由于放射線對(duì)視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜血管、睫狀后短動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞損害，血管壁出現(xiàn)纖維素樣壞死、血管閉塞，局部缺血缺氧，神經(jīng)組織水腫、周邊細(xì)胞壞死；同時(shí)射線可能直接引起神經(jīng)脫髓鞘反應(yīng)和神經(jīng)元壞死，從而引起視盤(pán)、視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜病變[13]。我們推測(cè)可能是患者接受射線治療后出現(xiàn)了類(lèi)似的損害，但是程度相對(duì)明顯減輕，因此經(jīng)過(guò)半年的修復(fù)后，損傷消失，表現(xiàn)為CP-RNFL，視盤(pán)各參數(shù)基本恢復(fù)正常。

由于目前對(duì)治療后RION的潛伏期并沒(méi)有明確的共識(shí)，因此我們下一步將納入更多的研究對(duì)象，延長(zhǎng)追蹤時(shí)間，以監(jiān)測(cè)視神經(jīng)的變化。