超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜平面阻滯復(fù)合全麻用于婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉效果觀察

楊偉才，凌 睿，黃鋒謨 （廣東省廉江市人民醫(yī)院，廣東廉江 524400）

婦科腹腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)術(shù)式，瘢痕小、痛苦小且術(shù)后恢復(fù)快，但患者術(shù)后仍存在不同程度的疼痛，若未能及時(shí)處理，將影響患者的臟器功能，延長(zhǎng)住院時(shí)間[1-2]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜平面(TAP)阻滯已在全子宮切除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)及疝修補(bǔ)手術(shù)中推廣應(yīng)用，能夠?qū)Ω贡谇皞?cè)感覺(jué)神經(jīng)進(jìn)行阻斷，提供了良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，但目前將TAP阻滯用于婦科腹腔鏡手術(shù)中鎮(zhèn)痛的報(bào)道較少[3-4]。本研究通過(guò)觀察超聲引導(dǎo)下TAP阻滯復(fù)合全麻用于婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉效果，以期為婦科腹腔鏡手術(shù)中麻醉方法的選取提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年10月-2019年9月于我院行全麻下婦科腹腔鏡手術(shù)治療的82例患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組41例。觀察組患者年齡23～64歲，平均(39.71±5.13)歲 ；身體質(zhì)量指數(shù) (BMI)為 18～29 kg/m2，平均(23.72±1.04) kg/m2，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)：Ⅰ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)24例。對(duì)照組患者年齡 23～66歲，平均 (39.77±5.10)歲 ； BMI為 18～29 kg/m2，平均(23.74±0.98) kg/m2，ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)19 例，Ⅱ級(jí)22例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)簽署知情同意書(shū)；(2)ASA分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(3)精神狀態(tài)良好；(4)無(wú)藥物過(guò)敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能異常；(2)肝、腎功能不全；(3)近1周內(nèi)接受麻醉類鎮(zhèn)痛藥治療；(4)合并心血管疾病。

1.2 方法

患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心率等生命體征，開(kāi)通靜脈通路，復(fù)方乳酸鈉(石家莊四藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20044961)6 mL/kg，術(shù)中靜滴；靜注2 μg/kg芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076)、0.3 mg/kg依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511)、0.03 mg/kg咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025)、 0.2 mg/kg順阿曲庫(kù)銨 [上藥東英 (江蘇)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123332]麻醉誘導(dǎo)，氣管插管機(jī)械通氣，持續(xù)泵注4～8 mg/(kg·h)丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163406)、0.05～0.10 μg/(kg·min)瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn) 字 H20030197)、 0.5 mg/(kg·h)阿曲庫(kù)銨麻醉維持。通過(guò)超聲診斷儀(飛利浦HD5G型)掃描髂前上棘、第12肋間平腋前線，對(duì)超聲參數(shù)、探頭進(jìn)行調(diào)整，以便清晰觀察腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫筋膜、腹橫肌，距探頭10～20 mm使用神經(jīng)阻滯針，以平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針腋中線平臍位置，超聲下證實(shí)針尖至腹橫肌平面，回抽未見(jiàn)血后將3 mL生理鹽水注入，待見(jiàn)其于腹橫肌平面擴(kuò)散后，將0.25%、30 mL羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20173193)注入，局麻藥于腹橫肌平面梭形無(wú)回聲區(qū)，完成對(duì)側(cè)平面阻滯，方法同上。對(duì)照組將等容量生理鹽水注入。TAP阻滯15 min后實(shí)施手術(shù)，切皮前追加芬太尼?；颊咛K醒拔管后，實(shí)施靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，向一次性鎮(zhèn)痛泵注入芬太尼20 μg/kg、托烷司瓊(海南靈康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060287) 5 mg+生理鹽水100 mL，單次劑量2 mL，背景劑量2 mL/h，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)記錄恢復(fù)時(shí)間(蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間)、術(shù)中芬太尼用量及排氣時(shí)間。(2)疼痛程度：術(shù)后2、24 h依據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估，評(píng)分范圍0～10分，疼痛程度與評(píng)分間呈正相關(guān)。(3)鎮(zhèn)靜程度：術(shù)后2、24 h依據(jù)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分法評(píng)估：煩躁、不安靜為1分；安靜合作為2分；嗜睡，可聽(tīng)從指令為3分；睡眠狀態(tài)，但可喚醒為4分；呼喚反應(yīng)遲鈍為5分；深睡狀態(tài)，呼喚不醒為6分，其中Ramsay評(píng)分2～4分為鎮(zhèn)靜滿意。(4)不良反應(yīng)：惡心/嘔吐、呼吸抑制、頭暈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和芬太尼用量

觀察組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、排氣時(shí)間均短于對(duì)照組，芬太尼用量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見(jiàn)表1。

2.2 VAS和Ramsay評(píng)分

術(shù)后2、24 h觀察組患者的 VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P＜0.01)；兩組不同時(shí)刻Ramsay評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 不良反應(yīng)

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和芬太尼用量的比較 (±s，n=41)

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和芬太尼用量的比較 (±s，n=41)

兩組比較均P＜0.01

組別對(duì)照組觀察組排氣時(shí)間/h 10.62±3.10 7.16±2.37蘇醒時(shí)間/min 7.38±1.24 5.81±0.79拔管時(shí)間/min 13.59±1.70 8.74±1.53芬太尼用量/μg 363.41±85.07 246.18±64.79

表2 兩組VAS和Ramsay評(píng)分的比較 (±s，分，n=41)

表2 兩組VAS和Ramsay評(píng)分的比較 (±s，分，n=41)

與對(duì)照組比較：aP＜0.01

術(shù)后2 h 術(shù)后24 h組別對(duì)照組觀察組VAS評(píng)分4.35±0.61 VAS評(píng)分2.36±0.34 2.39±0.47a Ramsay評(píng)分2.43±0.57 2.30±0.541.97±0.19a Ramsay評(píng)分2.78±0.41 2.71±0.46

表3 兩組不良反應(yīng)的比較 例(%)

3 討論

良好的鎮(zhèn)痛有助于緩解手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者恢復(fù)，改善術(shù)后結(jié)局[5]。目前多模式鎮(zhèn)痛在臨床普遍使用，將局部鎮(zhèn)痛技術(shù)加入多模式鎮(zhèn)痛中有助于緩解患者的疼痛程度，提升患者的舒適性[6]。低位胸神經(jīng)(T7-T12)、第一對(duì)腰神經(jīng)(L1)支配腹部皮膚、壁腹膜、肌肉的感覺(jué)神經(jīng)，通過(guò)TAP阻滯將局麻藥物注入腹橫肌平面，有助于對(duì)T7-L1支配腹部的感覺(jué)神經(jīng)進(jìn)行阻滯，阻礙疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，進(jìn)而達(dá)到減輕疼痛的效果[7]。

臨床上多認(rèn)為T(mén)AP阻滯和髂筋膜間隙阻滯相似，均需一定時(shí)間方可完全起效，故在術(shù)中鎮(zhèn)痛使用較少。既往多依據(jù)解剖定位完成TAP阻滯，穿刺成功率較低且風(fēng)險(xiǎn)較大，多以穿刺針穿過(guò)腹內(nèi)、腹外斜肌突破感作為穿刺阻滯成功的判定標(biāo)準(zhǔn)[8]。于超聲可視化引導(dǎo)下實(shí)施TAP阻滯，可促使局麻藥準(zhǔn)確注入TAP，能夠提升阻滯成功率，且阻滯更加完全，起效更快[9]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組的蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、排氣時(shí)間均較短，芬太尼用量較少，術(shù)后2、24 h VAS評(píng)分較低，兩組不同時(shí)刻Ramsay評(píng)分和不良反應(yīng)發(fā)生率相近。由此可見(jiàn)，超聲引導(dǎo)下TAP阻滯復(fù)合全麻用于婦科腹腔鏡手術(shù)中麻醉效果確切，有利于減輕患者的術(shù)后疼痛癥狀，且不會(huì)導(dǎo)致鎮(zhèn)靜過(guò)度；同時(shí)能夠減少芬太尼的使用劑量，加快患者胃腸功能的恢復(fù)，且未增加不良反應(yīng)。段立新[10]研究指出，婦科腹腔鏡手術(shù)中采用單純超聲引導(dǎo)TAP阻滯將促使鎮(zhèn)痛效果得以增強(qiáng)，降低了阿片類藥物的使用劑量及疼痛程度，提高了患者術(shù)后的舒適度和滿意度。分析原因可能為結(jié)合TAP阻滯超前鎮(zhèn)痛、術(shù)后PCIA，可降低手術(shù)傷害性刺激及術(shù)后疼痛的敏感性，阻滯疼痛神經(jīng)，減輕疼痛癥狀，且腹橫肌平面血管較少，能夠減少藥物吸收，不會(huì)導(dǎo)致鎮(zhèn)靜過(guò)度；且復(fù)合TAP阻滯后能夠?qū)κ中g(shù)切口創(chuàng)傷性刺激進(jìn)行阻斷，降低兒茶酚胺水平，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。

綜上所述，婦科腹腔鏡手術(shù)患者采用超聲引導(dǎo)下TAP阻滯復(fù)合全麻鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果良好，能夠縮短患者術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間，減輕痛感，減少芬太尼的用量，不良反應(yīng)較少，值得臨床應(yīng)用。