嗜鉻細胞瘤和副神經節瘤61例臨床分析

洪小瑜，戴亞麗，吳佩嫻，韓令川，彭衛群，范艷飛，盧東暉，謝 謙，陳 說 （北京大學深圳醫院，廣東深圳 518000）

嗜鉻細胞瘤和副神經節瘤(PPGL)是分別起源于腎上腺髓質或腎上腺外交感神經鏈的腫瘤，主要合成和分泌大量兒茶酚胺，如去甲腎上腺素、腎上腺素及多巴胺，引起患者血壓升高等一系列臨床癥候群，并造成心、腦、腎等嚴重并發癥[1]。其中嗜鉻細胞瘤(PCC)起源于腎上腺髓質，副神經節瘤(PGL)則起源于腎上腺外交感神經鏈[1]。PPGL為繼發性高血壓的重要原因之一，臨床較為少見，國外報道在普通高血壓門診中PPGL的患病率為 0.2%～0.6%，臨床癥狀不典型，易漏診誤診。本文回顧分析北京大學深圳醫院收治的PPGL患者的臨床特征，以提高PPGL的診斷水平，改善患者生存質量。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本研究納入2001年1月-2019年5月就診于北京大學深圳醫院進行了腎上腺手術且術后病理確診為嗜鉻細胞瘤患者 61 例，其中腹腔鏡下手術50例，開腹手術11例。

1.2 方法

回顧性收集61例患者臨床資料，包括性別、年齡、癥狀等一般資料，以及血糖、電解質、肝功能、腎功能、血兒茶酚胺、尿香草扁桃酸、甲氧基腎上腺腺素等生化指標、心電圖、CT等影像學資料。

2 結果

2.1 一般資料

61例中男35例(57.4%)，女26例(42.6%)，男女比例為1.3:1。診斷年齡為22～74歲，平均 (42.0±12.3)歲，其中＜30歲9例(14.7%)，30～50歲38例(62.3%)，＞50歲 14例 (23.0%)。 初 發 58例 (95.1%)， 復 發 3例(4.9%)。

2.2 首診科室

38例(62.3%)首診于泌尿外科，19例(31.1%)首診于內分泌科，4例(6.6%)首診于肝膽外科。

2.3 臨床表現

高血壓39例(63.9%)，高血壓、低血壓交替2例(3.3%)，胸悶、胸痛 8例(13. 1%)，典型“三聯征”(頭痛、心悸、大汗)5例(8.2%)，惡心、嘔吐4例(6.6%)，乏力 3例(4.9%)，潮紅 2例(3.3%)；無明顯癥狀體檢發現者19 例(31.2%)。伴發疾病：血糖代謝異常13 例，高尿酸血癥3例，低鉀血癥6例，肝功能異常7例。心電圖提示心律失常(包括心動過速、心律不齊、房顫等)6例(10.9%)，ST-T段改變7例(12.7%)。

2.4 腫瘤發生部位及腫瘤直徑

61例患者中，腫瘤位于腎上腺 52例(85.2%)，腎上腺外9例(14.8%)，其中腹膜后8例，髂骨1例。單側 58例(95.1%)，左側25例，右側33例，雙側3例(4.9%)。腫瘤直徑：1.0～14.0 cm，平均5.48 cm，腫瘤直徑≤5 cm者28 例(45.9%)，直徑＞5 cm者為33 例(54.1%)。

2.5 生化檢查

本組61例中腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺同時檢測者17例，有一陽性者9例，陽性率為52.9%。甲氧基去甲腎上腺素的檢測陽性率最高為100.0%。

2.6 影像學檢查

61例患者均進行腎上腺CT檢查，診斷率為100%。

3 討論

嗜鉻細胞瘤是來源于腎上腺髓質的分泌兒茶酚胺的神經內分泌腫瘤，而來源于腎上腺外交感和副交感神經節的腫瘤稱之為副神經節瘤。腎上腺來源的嗜鉻細胞瘤占80%～85%，副神經節瘤占15%～20%，最常見來源于腹腔、胸腔和盆腔，罕見于尿道、前列腺、精索、肝臟和心臟[2]。嗜鉻細胞瘤的良惡性是由是否有遠處轉移作為界定，而不是腫瘤的組織學特征[3]。 惡性 PPGL占10%～17%[1]。

本組患者發病年齡高峰在30～50歲，與2016年的專家共識一致。嗜鉻細胞瘤臨床表現多樣，典型三聯征“心悸、頭痛、出汗”并不常見，本組只占8.2%，何麗等[4]發現嗜鉻細胞瘤中典型三聯征僅占14.4%，合并高血壓占81.3%。由于PPGL的臨床癥狀不典型，增加了診斷的難度。高血壓是PPGL最常見的癥狀，本組PPGL伴高血壓占63.9%，是最常見的癥狀。本組高血壓所占比例稍低，考慮與近年來人民健康意識增強積極主動體檢就醫有關。本組無明顯癥狀體檢時發現者占31.1%，無癥狀者表現隱匿，臨床不易發現，常由彩超或CT發現，且首診泌尿外科比例高；且嗜鉻細胞瘤是多發性內分泌腫瘤的表現之一，容易導致漏診誤診。楊華等[5]研究表明無癥狀嗜鉻細胞誤診率高達 35.8%，其中腎上腺占位誤診率達21.9%，腎上腺外占位誤診率達83.3%，因此建議體檢發現的腎上腺腫瘤或占位患者，要先到內分泌科進行功能評估，再行手術更合理。10%PPGL患者的腫瘤位于腎上腺外[5]，本組腎上腺外腫瘤占10.9%，與之相符。嗜鉻細胞瘤的發病年齡較廣泛，本組為22～74歲，其中以30～50歲比例最高，達62.3%。

表1 61例患者部分生化檢查結果

激素及代謝產物的測定是PPGL定性診斷的重要生化指標。趙磊等[6]的結果顯示血兒茶酚胺診斷的敏感性為84%。甲氧基腎上腺素和甲氧基去甲腎上腺素是腎上腺素和去甲腎上腺素的代謝產物，不受兒茶酚胺陣發性分泌及藥物影響，半衰期長，能夠提高檢出率，是PPGL的特異性指標[7]。2016年嗜鉻細胞瘤和副神經節瘤的診斷治療專家共識指出：甲氧基腎上腺素類物質診斷 PPGL 的敏感性為95%～100%，特異性為69%～98%[1]。本組中，甲氧基去甲腎上腺素的檢測陽性率達100.0%。甲氧基腎上腺素的檢測陽性率稍低，考慮與合并9例腎上腺外的神經節瘤有關。這與國外文獻報道的一致。因此主張將甲氧基腎上腺素類物質檢測作為診斷PPGL的主要生化指標。同時本組部分檢查數據不夠齊全，考慮與早期我院尚未開展相關生化檢查及首診外科未及時完善全部生化檢查有關。

影像學檢查是重要的定位診斷的檢測手段，包括B超、CT和磁共振、MIBG。CT具有較高的空間分辨率，可發現肺部轉移病灶，增強CT診斷PPGL的敏感性為88%～100%，因此可作為PPGL定位診斷的首選[7]。我院CT診斷PPGL的敏感性達100%，與之相符。

本組患者首次就診于內分泌科僅占31.3%，部分檢查未完善，因此必須加強內分泌科、泌尿外科、影像科、病理科、超聲科等多學科團隊合作，以減少漏診和誤診[8]。

綜上所述，PPGL臨床表現形式多樣，對于無癥狀者或臨床表現不典型患者可進行甲氧基腎上腺素類物質檢測及腎上腺CT檢查以進一步提高診斷率。手術前可先就診內分泌科，以完善嗜鉻細胞瘤的各項檢查，減少誤診漏診率。