無創(chuàng)性心率減速力對室性心動過速患者猝死風(fēng)險的預(yù)測價值

陳肖藝，王翩翩 （廣東省茂名市人民醫(yī)院心電圖科，廣東茂名 525000）

隨著冠心病病程的進展及心肌缺血的不斷加重，各種心律失常隨之發(fā)生，其中室性心動過速作為冠心病患者較為常見的一類心律失常，常是惡性心律失常、心臟驟停以及猝死的先兆，因此對該類心律失常進行有效監(jiān)測并防治心臟猝死(SCD)具有重要意義[1-2]。篩選和預(yù)警SCD高危患者目前主要從心臟的機械收縮功能、心電活動情況、自主神經(jīng)功能進行綜合評估[3-6]。心功能的測定對于伴有結(jié)構(gòu)性心臟病且心功能較差者的預(yù)測較為敏感，對于心功能尚存的心肌缺血、心肌梗死后等患者的猝死預(yù)警敏感性則較低。而心電活動情況及自主神經(jīng)功能的測定則適用于伴或不伴結(jié)構(gòu)性心臟病的患者。心率減速力(DC)測定是近年發(fā)展起來的檢測自主神經(jīng)張力的新技術(shù)[7-8]。本研究應(yīng)用該技術(shù)對冠心病患者進行24 h心率的整體趨向性分析以及減速能力測定，間接評估其迷走神經(jīng)功能，進一步探討DC對室性心動過速患者猝死風(fēng)險的預(yù)測價值。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選取2018年1-12月在我院診療的冠心病患者90例，依照中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診，其中心絞痛49例，心肌梗死41例，均具有冠心病的典型臨床表現(xiàn)及心電圖缺血特征變化。排除伴有嚴(yán)重肝、腎、肺功能障礙及惡性腫瘤者，認(rèn)知功能缺陷或嚴(yán)重精神疾者，房性心率及起搏心律等非竇性心律者，竇緩、竇房阻滯、房室阻滯者，以及動態(tài)心電圖記錄時間＜22 h者。所有操作均經(jīng)患者知情同意。按照冠心病患者是否伴有室性心動過速分為室速組(n=46)和非室速組(n=44)。同時選擇同期在我院體檢的健康者45例作為對照組。受檢者的性別、年齡、體質(zhì)量、身高差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1。

1.2 方法

表1 受檢者基本資料的比較

所有受檢者均接受常規(guī) 24 h Holter檢查，晨8時左右佩戴Holter監(jiān)測儀，次日8時左右取下儀器，監(jiān)測時間均＞22 h。佩戴時保持站立位，按標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖位置安置電極片，囑咐患者佩戴儀器期間進行日常活動，避免電極片脫落造成心電干擾。由專業(yè)心電圖技師對結(jié)果進行綜合分析，監(jiān)測中以至少連續(xù)＞3次的希氏束分叉部位的期前收縮且頻率在100～250次/min的快速型心律失常判定為室性心動過速；動態(tài)心電圖監(jiān)測中僅有室性早搏者判為非室性心動過速。儀器為杭州百惠公司的動態(tài)心電記錄儀及分析系統(tǒng)，常規(guī)記錄后將結(jié)果回放，由儀器自帶分析系統(tǒng)計算DC值。確定20個心動周期為心率段數(shù)值，選擇比前一個心動周期延長的減速點為中心點，有序排列不同心率段，計算對應(yīng)周期的平均值并代入公式 DC=[X(0)+X(1)-X(-1)-X(-2)]×1/4。DC值的評判標(biāo)準(zhǔn)為[9]：＞4.5 ms為低危值，表示迷走神經(jīng)具有較強的心率減速能力；2.6～4.5 ms為中危值，表示迷走神經(jīng)的心率減速能力下降，患者具有猝死的中危風(fēng)險；≤2.5 ms為高危值，表示迷走神經(jīng)的心率減速能力進一步下降，迷走神經(jīng)張力過低，保護心臟的能力明顯降低，患者具有猝死的高危風(fēng)險。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 各組DC值的比較

室速組和非室速組的DC值均明顯低于對照組，且以室速組更為顯著(P＜0.01)。室速組和非室速組中，心肌梗死患者的DC值明顯低于心絞痛患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。見表2。

表2 各組DC值的比較 (±s，ms)

表2 各組DC值的比較 (±s，ms)

與對照組比較：a P＜0.01；與非室速組比較： bP＜0.01

n DC值組別室速組心絞痛心肌梗死非室速組心絞痛心肌梗死對照組46 25 21 44 24 20 45 5.1±1.8ab 6.7±1.9ab 3.2±1.8ab 7.6±1.7a 9.3±1.7a 6.1±1.4 9.9±1.9 a

2.2 DC值異常檢出率的比較

室速組和非室速組的DC值異常檢出率與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Hc=9.353，P＜0.01)。室速組的DC值高危異常檢出率明顯高于非室速組和對照組(P＜0.01)。見表3。

表3 DC值異常檢出率的比較 例(%)

3 討論

德國慕尼黑心臟中心Georg Schmidt教授提出了一種自主神經(jīng)張力檢測無創(chuàng)新技術(shù)—DC，該技術(shù)可通過定量評估迷走神經(jīng)張力的高低篩選和預(yù)警SCD高危患者。2006年Bauer等首次報道了DC預(yù)測作為心肌梗死后死亡率預(yù)測因子的隊列研究，結(jié)果顯示DC值≤2.5 ms是心肌梗死患者SCD的強預(yù)警信號，效果明顯優(yōu)于超聲監(jiān)測，其敏感性高達80%。國內(nèi)相關(guān)研究近年亦逐步增多，研究結(jié)果基本與Bauer的結(jié)論一致，提示DC在心肌梗死后猝死預(yù)警方面具有較大的應(yīng)用價值[10-11]。隨著人們生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變，冠心病患者日益增多，隨著心肌的缺血乃至壞死，各種心律失常尤其是室性心律失常、室性心動過速時有發(fā)生，評價室性心動過速的風(fēng)險對于篩選和預(yù)警SCD高危患者具有一定的指導(dǎo)意義。研究結(jié)果顯示，室速組的DC值明顯低于非室速組和對照組(P＜0.01)，提示不論是心絞痛還是冠心病患者，其室速人群中DC值明顯偏高，該類患者SCD風(fēng)險也可能隨之升高。而非室速組的DC值亦明顯低于對照組(P＜0.01)，提示冠心病患者較健康人群SCD發(fā)生率有增加的可能性。本研究室速組中，心肌梗死患者的DC值低于心絞痛組(P＜0.01)，提示心肌梗死患者較心絞痛患者猝死的可能性更大，應(yīng)引起關(guān)注。非室速組中，心肌梗死患者的DC值亦低于心絞痛患者(P＜0.01)，提示即使心肌梗死混合無室速的發(fā)生，仍存在自主神經(jīng)功能的受損，猝死發(fā)生的風(fēng)險仍然存在。另外，本研究還顯示，室速組的DC值高危異常檢出率明顯高于非室速組和對照組(P＜0.01)，提示冠心病室速患者較非室速患者的DC值低，其DC值高危檢出率則明顯升高，猝死風(fēng)險也進一步增大。由于心臟受自主神經(jīng)(迷走神經(jīng)和交感神經(jīng))支配，其中迷走神經(jīng)對心臟起到抑制作用，屬于減速神經(jīng)，當(dāng)其興奮性減低時抑制心臟能力減退，易發(fā)生快速型心律失常，包括致命的惡性心律失常[12]。而交感神經(jīng)則屬加速神經(jīng)，其張力增高時心跳變快，兩者相互協(xié)調(diào)與拮抗，構(gòu)成復(fù)雜的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，維持心臟電生理特性的穩(wěn)定。冠心病患者心肌及神經(jīng)存在不同程度缺血，進而導(dǎo)致心臟交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)功能的失衡，尤其是心肌梗死患者心肌細(xì)胞和自主神經(jīng)功能嚴(yán)重受損，常常引發(fā)致命性心律失常。24 h Holter可通過位相整序信號平均技術(shù)對DC進行監(jiān)測，評估受檢者的迷走神經(jīng)張力及功能受損程度，從而有效判斷死亡風(fēng)險及預(yù)后。