連續血液灌流聯合持續靜脈-靜脈血液濾過在救治急性百草枯中毒中的應用

黃舒偉，陳群燕，劉 炯，姚為學 （廣東省湛江中心人民醫院急救中心，廣東湛江 524045）

近年來，我國急性百草枯中毒(APP)者相對增多[1]。APP病情兇險，發展迅速，而且臨床尚無特效藥物，病死率高。臨床上如何制定合理的治療方案成為目前診治APP的熱點和難點[2]。與傳統的血液灌流(HP)相比，連續HP在有效清除百草枯、降低APP患者病死率、改善預后方面的效果更佳[3]。而持續靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)具有彌散、吸附和對流功能，除了可以恢復酸堿平衡、糾正電解質紊亂和穩定內環境外，還可以有效清除炎性介質和毒物。目前研究表明，傳統HP和CVVH聯合使用可相互取長補短，從而提高APP的療效且降低并發癥[4-5]。本研究通過探討連續HP聯合CVVH在APP中的運用價值，以期為APP的診治提供依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料

患者或其家屬均簽署知情同意書。選取2016年1月至 2019年11月本院急診中心收治的90例APP患者，APP診斷參考《職業性急性百草枯中毒診斷標準》(GBZ246-2013)[6]。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)服毒至入院＜12 h。排除標準：(1)失訪或者臨床資料不全；(2)合并嚴重的心腎肺疾病、膿毒血癥、尿崩癥等基礎疾病；(3)合并其他藥物中毒。根據治療方案的不同把患者分為觀察組和對照組，每組45例。觀察組男21例，女24例；輕、中度中毒分別是15、30例。對照組男18例，女27例；輕、中度中毒分別是17、28例。兩組一般情況差異無統計學意義(P＜0.05)。見表1。

1.2 方法

表1 兩組一般情況的比較 (±s，n=45)

表1 兩組一般情況的比較 (±s，n=45)

兩組比較均P＞0.05

組別 年齡/歲 身體質量觀察組對照組41.6±7.2 43.1±7.9指數/(kg/m)23.9±3.7 23.2±3.3 2服毒劑量/mL 25.3±10.8 23.4±9.6血中百草枯/(mg/L)13.1±4.2 11.9±5.5中毒至洗胃時間/min 84.5±7.8 81.3±9.6中毒至血液灌流時間/min 234.7±18.6 241.5±21.3

兩組患者入院后均給予導瀉、洗胃、維生素E、維生素C、腎上腺糖皮質激素、利尿、補液、營養支持、糾正酸堿失衡和水電解質等基礎治療。對照組在常規治療的基礎上給予連續HP，先行4 h的HP(灌流器2個)，然后每2 h檢測血中百草枯濃度，如果血藥濃度＞3 pg/dL，則連續行HP(血液灌流器每2 h更換1次)，直至血中檢測不到百草枯成分為止，連續HP在入院2 h內開始。連續HP使用的血液灌流機(J-800A)和一次性血液灌流器(HA230)購自中國珠海健帆生物科技有限公司。觀察組在常規治療基礎上給予連續HP聯合CVVH，入院2 h內將灌流器串聯在一次性血液濾過器之前開始連續HP聯合CVVH治療，HP方法與對照組相同，HP停止后繼續CVVH (費森尤斯AV600S型濾過器)治療24 h。CVVH的血流速為150～200 mL/h，置換液2 000～3 000 mL/h。

1.3 評價指標

治療4周后評價兩組的療效。檢測兩組器官功能指標[Ⅲ型前膠原肽(PⅢNP)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、血肌酐(SCr)]和炎性因子[C-反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、 白細胞介 素-10(IL-10)]， 其 中PⅢNP、TNF-α和IL-10的檢測由廣州金域醫學檢驗中心協助完成。療效的評價標準：呼吸困難、嘔吐等主要臨床癥狀消失，胸部CT檢查未見斑點狀陰影、肺間質及肺水腫改變，血氧飽和度正常，無紫紺，生化指標無異常為顯效；有輕度呼吸道癥狀，胸部CT 檢查提示雙肺間質性改變，血氧飽和度正常，無明顯紫紺，生化指標無異常為有效；病情加重，合并多器官功能衰竭，經積極搶救后無效死亡為無效[7]。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組療效的比較

觀察組的療效明顯好于對照組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組療效的比較 例(%)

2.2 兩組器官功能指標的比較

治療7 d后，兩組的PⅢNP、ALT、CK-MB和SCr水平明顯高于治療前(P＜0.01)，但觀察組的上述指標均顯著低于對照組(P＜0.01)。見表3。

2.3 兩組炎性因子的比較

治療7 d，兩組的CRP、TNF-α和IL-10水平明顯高于治療前(P＜0.01)，但觀察組的上述指標均顯著低于對照組(P＜0.01)。見表4。

3 討論

APP病情兇險，發展迅速，如何提高APP的療效是目前有待解決的臨床難題。彌散、對流和吸附雜合式血液凈化方法是目前的發展方向[8]。連續HP通過灌流器中吸附劑可清除患者血液中的百草枯以及相關代謝產物，進而減輕百草枯導致的組織損傷，但連續 HP沒有糾正酸堿平衡及水、電解質紊亂等作用。而CVVH利用對流的原理，通過模擬腎小球的濾過既能清除血液中的毒素，糾正酸堿平衡及水、電解質紊亂，又能清除患者體內二次釋放出來的百草枯及有害物質，進而減少二次中毒的發生率，還能有效降低氧自由基對組織的損傷。因此，連續HP 聯合 CVVH能達到取長補短，提高療效的作用[5,9]。

表3 兩組器官功能指標比較 (±s，n=45)

表3 兩組器官功能指標比較 (±s，n=45)

與治療前比較：a P＜0.01；與對照組比較： bP＜0.01

PⅢNP/(μg/L) ALT/(U/L) CK-MB/(U/L) SCr/(μmol/L)組別觀察組對照組n 治療前103.5±16.8 99.1±13.3治療7 d 治療前31.2±5.7 28.8±5.1治療7 d 治療7 d 治療7 d 45 45 241.4±20.5ab 150.4±7.3ab 29.6±6.9ab 110.5±11.4ab 288.7±17.6a 176.5±6.7a治療前17.8±5.4 16.0±4.234.5±5.6a治療前52.2±9.1 49.6±8.3132.7±10.2a

表4 兩組器官功能指標的比較 (±s，n=45)

表4 兩組器官功能指標的比較 (±s，n=45)

與治療前比較：a P＜0.01；與對照組比較： bP＜0.01

組別 CRP/(mg/L) TNF-α/(ng/L) IL-10/(ng/L)治療7 d 治療前80.1±15.0 76.5±13.4治療前9.5±2.4 10.3±3.1治療7 d 治療7 d觀察組對照組11.2±1.9ab 91.6±19.8ab 51.5±10.6ab 13.7±2.5a 112.2±16.1a治療前43.6±8.8 45.7±9.564.2±11.1a

PⅢNP在肺纖維化早期即升高，是評價患者早期肺纖維化的一個重要指標[10]。ALT、CK-MB和SCr分別是典型的肝功能、心功能和腎功能等的指標[11-12]。APP病情發展迅速，可累及肺、肝、心臟及腎等多個重要臟器，最后可導致患者死于多臟器功能障礙綜合征或呼吸衰竭[13]。本研究結果顯示，兩組治療7 d后的PⅢNP、ALT、CK-MB和SCr水平明顯高于治療前，說明APP可累及多個臟器。觀察組治療7 d后的PⅢNP、ALT、CK-MB和SCr水平明顯低于對照組，表明應用HP 聯合 CVVH能夠有效減輕百草枯對肺肝、心臟及腎臟等重要臟器的損傷，進而有效防止過早出現多臟器功能障礙綜合征等。分析其機制可能為：PⅢNP、ALT、CK-MB和SCr屬于小分子物質，可被CVVH清除，但HP對這些小分子物質的清除作用甚微[5]。因此與單獨使用連續HP相比，連續HP聯合 CVVH清除上述物質的效果更明顯。

APP早期即有炎癥反應參與組織的損傷，如果不進行有效的干預，TNF-α和IL-10等炎癥因子相互作用從而促使炎性細胞聚集、浸潤、分化和成熟，進而促進更多的炎癥介質表達和釋放，形成一個復雜的細胞因子網絡后可引起嚴重的全身炎癥反應綜合征并最終導致多器官功能衰竭綜合征[8,14]。兩組治療7 d后CRP、TNF-α和IL-10水平明顯高于治療前，提示APP早期即有炎癥反應參與病情的發生、發展。觀察組治療7 d后CRP、TNF-α和IL-10水平明顯低于對照組，提示連續HP聯合CVVH可有效降低APP患者的炎癥反應程度，分析原因可能如下：CVVH是通過模擬腎臟的濾過功能，可清除TNF-α和IL-10等炎癥介質，而且連續HP聯合CVVH可避免血液中百草枯濃度再次升高，這也可減輕機體的炎癥反應程度[15]。

綜上所述，連續HP聯合CVVH治療APP可提高療效，減輕各器官損傷，降低炎癥反應的程度。