兩種無創呼吸支持方式治療新生兒濕肺療效比較

楊寧 苗春月 王文娟

【摘要】 目的：評價使用加溫濕化高流量鼻導管通氣（heated humidified high-flow nasal cannula，HHHFNC）和經鼻持續正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）治療新生兒濕肺（transient tachypnea of newborn，TTN）的有效性和安全性。方法：回顧性分析2016年9月-2018年9月德州市人民醫院新生兒重癥監護病房（neonatal intensive care unit，NICU）收治的新生兒濕肺患兒64例，根據入院后無創通氣模式不同分為HHHFNC組30例與NCPAP組34例。比較兩組上機前（0 h）和上機后12、72 h動脈血氣變化、臨床療效及并發癥發生情況。結果：兩組各時點PaO2、PaCO2及OI比較，差異均無統計學意義（P>0.05），但兩組上機后12、72 h PaO2、PaCO2及OI均較0 h明顯提高（P<0.05）。所有患兒均治愈出院，兩組無創呼吸機使用時間、氧療時間及住院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05），HHHFNC組開奶時間、達全腸道喂養時間、恢復出生體重時間均較NCPAP組縮短，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組呼吸暫停、肺氣漏、持續肺動脈高壓、呼吸窘迫綜合征發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組無創通氣失敗重新氣管插管率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。NCPAP組鼻部損傷與喂養不耐受發生率均高于HHHFNC組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：HHHFNC治療新生兒濕肺效果確切，能與NCPAP達到同樣的改善通氣功能和氧合功能的作用，能使患兒開奶時間提前，縮短患兒達全腸道喂養時間與恢復出生體重時間，降低喂養不耐受和鼻部損傷的發生率，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 加溫濕化高流量鼻導管通氣 經鼻持續氣道正壓通氣 新生兒濕肺

[Abstract] Objective： To assess the efficacy and safety of heated humidified high-flow nasal cannula （HHHFNC） ventilation and nasal continuous positive airway pressure （NCPAP） ventilation in the treatment of transient tachypnea of newborn （TTN）. Method： A retrospective analysis was performed on 64 cases with TTN admitted to the neonatal intensive care unit （NICU） of Dezhou Peoples Hospital from September 2016 to September 2018. According to the different non-invasive ventilation patterns after admission， they were divided into HHHFNC group （n=30） and NCPAP group （n=34）. The changes of arterial blood gas before ventilation （0 h） and at 12， 72 h after ventilation， clinical efficacy and complications were compared between two groups. Result： There were no significant differences in PaO2， PaCO2 and oxygenation index between two groups at each time （P>0.05）， but PaO2， PaCO2 and oxygenation index of two groups at 12 and 72 h after ventilcation were significantly increased than those at 0 h （P<0.05）. All patients were cured and discharged. There were no statistical significance in non-invasive respiratory support time， oxygen therapy time and hospitalization time between two groups （P>0.05）. The milk opening time， the full enteral feeding time and the time to regain birth weight in HHHFNC group were shorter than those in NCPAP group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the incidence of apnea， pneumothorax， persistent pulmonary hypertension and respiratory distress syndrome between two groups （P>0.05）. There was no significant difference in the rate of reintubation after failure of non-invasive ventilation between two groups （P>0.05）. The incidence of nasal injury and feeding intolerance in NCPAP group was higher than those in HHHFNC group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Compared with NCPAP， the efficacy of HHHFNC in the treatment of TTN is accurate， and it can improve ventilation function and oxygenation function， advance the time of breast-opening feeding， shorten the time of the full enteral feeding time and the time to regain birth weight， and decrease the incidence of feeding intolerance and nasal injury， it is worthy of clinical popularization and application.

[Key words] Heated humidified high-flow nasal cannula Nasal continuous positive airway pressure Transient tachypnea of newborn

First-authors address： Dezhou Peoples Hospital， Dezhou 253000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.27.001

新生兒濕肺（transient tachypnea of newborn，TTN）又稱新生兒暫時性呼吸困難，是足月和晚期早產兒的常見并發癥[1]，是引起新生兒呼吸窘迫最常見的原因之一，為繼發于肺液吸收不充分或延遲吸收引起的呼吸系統疾病。TTN輕癥病例如出現發紺、呼吸急促，多可經吸氧緩解，但仍有部分病情較重的患兒發展為嚴重低氧血癥，需使用持續正壓通氣或氣管插管等輔助呼吸。加溫濕化高流量鼻導管通氣（HHHFNC）作為一種較新型的無創輔助呼吸手段在國內外新生兒重癥監護病房（NICU）中均已開展應用，主要用于治療早期及輕度呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS）、早產兒呼吸暫停、預防拔管失敗及作為NCPAP的過渡[2-6]。本研究通過對應用HHHFNC和經鼻持續正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）治療TTN后臨床效果的比較，探討HHHFNC臨床上治療TTN的效果及安全性，尋找更加理想的治療TTN的無創通氣模式。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年9月-2018年9月在德州市人民醫院新生兒重癥監護病房住院的需無創通氣支持的TTN患兒64例的資料，其中足月兒38例，早產兒26例（胎齡34～36+6周20例，32～33+6周4例，<32周2例，其中最小孕周31+4周）;出生體重≥2 500 g 41例，≥4 000 g 3例，<2 500 g 20例，最低體重1 750 g;剖宮產兒40例，自然分娩兒24例;母親妊娠期糖尿病16例，胎膜早破>18 h 12例，產前激素應用12例，均為35周以下早產兒。新生兒濕肺診斷標準參照邵肖梅等[7]主編的第5版《實用新生兒學》。診斷標準：（1）出生后出現呼吸困難，表現為呼吸急促、呻吟、吐沫，嚴重者可發生青紫;（2）體格檢查肺部呼吸音減低或出現粗濕啰音;（3）血氣分析可在正常范圍，也可出現呼吸性酸中毒、代謝性酸中毒、低氧血癥和高碳酸血癥;（4）胸部X線片呈現肺泡積液或間質積液或葉間胸膜積液征象，無肺泡萎陷導致的雙肺透過度下降;（5）胃液泡沫試驗++或+++。其中，TTN的診斷必須符合（1）和（2）。納入標準：符合TTN診斷標準并應用HHHFNC和NCPAP兩種無創通氣支持的新生兒。排除標準：（1）出生后出現呼吸困難，但程度輕、血氣正常，無須輔助通氣;（2）先天性呼吸道畸形;（3）存在嚴重的先天畸形、遺傳代謝病和染色體異常;（4）生后即患有重度窒息、新生兒呼吸窘迫綜合征、胎糞吸入綜合征、肺出血、氣漏、宮內感染性肺炎、Ⅲ～Ⅳ級顱內出血等。根據入院后無創通氣模式不同分為HHHFNC組30例與NCPAP組34例。本研究獲得德州市人民醫院醫學倫理委員會審查通過。

1.2 方法

1.2.1 干預對策 兩組患兒入院后即予床旁胸片檢查及抽取橈動脈血進行血氣分析，入院后立即給予無創輔助通氣，并根據病情給予相應的循環支持、感染防治、藍光退黃等相關并發癥的治療及常規護理，并在治療后12、72 h再次檢測血氣分析，病情變化隨時復查床旁胸片、血氣分析，并根據血氣分析結果、臨床表現及胸片調整呼吸機模式及參數。

1.2.2 通氣模式 （1）HHHFNC組應用由美國BIRD公司生產的空氧混合器，連接新西蘭費雪派克（Fisher & Paykel）醫療公司生產的OptiflowTM鼻導管吸氧系統，選擇大小合適的鼻塞。初設參數：吸入氧濃度（FiO2）30%～40%，流量（Flow），起始流量選擇與體重相關：<2 000 g設置為3～6 L/min，2 000～2 999 g為4～7 L/min，≥3 000 g為5～8 L/min。如出現以下情況流量可上調1 L/min：FiO2需上調>10%;二氧化碳分壓（PaCO2）較納入時增加10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）;呼吸窘迫或三凹征較前加重。如出現以下情況流量可下調0.5～1 L/min：FiO2<30%情況下血氧飽和度可維持在預期范圍（88%～95%）;PaCO2在正常或容許上限水平（40～60 mm Hg）;沒有明顯呼吸窘迫表現。加溫濕化吸入氣體37 ℃，濕度100%。撤機前先降低FiO2再降流量。（2）NCPAP組應用由瑞士Fabian公司生產的菲萍無創呼吸機，初設參數：FiO2 30%～40%，呼氣末正壓（PEEP）5～7 cm H2O，Flow 6～8 L/min，加溫濕化吸入氣體37 ℃。

1.2.3 評判標準 （1）撤機標準：胸部X線片與臨床表現好轉;經皮SaO2與血氣分析正常。HHHFNC組呼吸機參數降低至Flow<2 L/min，FiO2<25%;NCPAP組呼吸機參數降低至PEEP?4 cm H2O， FiO2<25%。（2）重新氣管插管應用有創通氣模式的標準：①嚴重高碳酸血癥（pH<7.25，PaCO2>60 mm Hg）;②低氧血癥（FiO2>0.40時，PaO2<50 mm Hg）;③頻繁呼吸暫停（可自行恢復的呼吸暫停發作≥3次/h或24 h內出現1次需要氣囊-面罩正壓通氣的呼吸暫停發作）;④出現頻繁嘔吐、消化道大出血;⑤意識惡化或煩躁不安;⑥血流動力學指標不穩定、低血壓、嚴重心律失常[5]。患兒出現以上任一情況均予氣管插管，有創呼吸機輔助呼吸。

1.3 觀察指標 （1）血氣指標：兩組患兒均取橈動脈采血進行血氣分析，將開始應用呼吸支持治療時記為上機前（0 h），監測并記錄下0 h、上機后12、72 h血氣分析結果，并根據病情需要隨時監測。計算氧合指數[OI，動脈血氧分壓/吸入氧濃度（PaO2/FiO2）]并比較。（2）臨床指標：記錄無創呼吸機使用時間、氧療時間、開奶時間、達全腸道喂養[≥120 mL/（kg·d）]時間、恢復出生體重時間、住院時間。（3）并發癥與不良反應：呼吸暫停、肺氣漏、持續肺動脈高壓、RDS、喂養不耐受、鼻部損傷、無創通氣失敗重新插管應用有創呼吸機。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組胎齡、出生體重、性別、生產方式、產前激素使用、母親妊娠期糖尿病、胎膜早破、Apgar評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組各時點血氣指標比較 兩組各時點PaO2、PaCO2及OI比較，差異均無統計學意義（P>0.05），但兩組上機后12、72 h PaO2、PaCO2及OI均較0 h明顯提高（P<0.05），見表2。

2.3 兩組各臨床指標比較 兩組無創呼吸機使用時間、氧療時間及住院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;HHHFNC組開奶時間、達全腸道喂養時間及恢復出生體重時間均較NCPAP組縮短（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組不良反應發生情況比較 兩組呼吸暫停、肺氣漏、持續肺動脈高壓、RDS、經鼻無創通氣失敗重新插管應用有創呼吸機發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。HHHFNC組經鼻無創通氣失敗重新插管應用有創呼吸機4例，持續肺動脈高壓、呼吸暫停各1例，RDS 2例;NCPAP組9例，肺氣漏3例，持續肺動脈高壓2例，呼吸暫停1例，RDS 3例。NCPAP組鼻部損傷發生率高于HHHFNC組（P<0.05），NCPAP組皮膚壓傷8例、鼻中隔損傷2例，HHHFNC組局部皮膚損傷2例。HHHFNC組喂養不耐受率明顯低于NCPAP 組（P<0.05），主要表現為腹脹、嘔吐、胃潴留。見表4。

3 討論

TTN在1966年被Avery首次報道，是引起新生兒呼吸困難最常見的原因之一，國外報道TTN占新生兒呼吸窘迫病例的40%[8]。TTN的潛在機制被認為是分娩后胎兒肺液的清除延遲，肺液蓄積過多引起，其危險因素包括剖宮產、早產兒、男性、哮喘家族史（尤其是母親）、巨大兒和孕產婦糖尿病等[9]。本研究中男性患兒占57.8%，剖宮產兒構成比為62.5%，母親妊娠期糖尿病構成比為25.0%，早產兒占40.6%，主要集中在胎齡34～36+6周，與文獻[10-11]報道一致。TTN的臨床表現是非特異性的，表現為出生后出現呼吸急促、呼吸困難、三凹征、鼻扇、呼氣性呻吟等，與RDS、胎糞吸入綜合征、肺炎、窒息、膿毒癥等不易區分，尤其是RDS，如未進行胸片檢查，經常誤診漏診，導致錯誤應用肺表面活性物質（PS）、增加住院費用、甚至引起肺氣漏等并發癥。本研究中64例患兒入院后常規床旁胸片檢查，確診TTN后予無創呼吸支持，后期隨訪胸片6例進展為RDS，隨即予PS應用，一定程度上減輕了患者的家庭經濟負擔。但關于TTN早產兒是否應用PS目前尚存在爭議[12]。

TTN常規治療包括吸氧與對癥處理，癥狀一般持續數小時至數天，雖然TTN預后良好，但重癥TTN近年來也不少見，部分可并發氣胸、RDS及持續肺動脈高壓等，需要使用持續正壓通氣或氣管插管等輔助呼吸[13]。本研究中64例TTN患兒需無創呼吸機支持治療，兩組均有無創通氣失敗重新氣管插管發生，HHHFNC組失敗4例，NCPAP組9例，原因為并發肺氣漏、持續肺動脈高壓、呼吸暫停及RDS，均表現為呼吸困難加重、低氧血癥、高碳酸血癥，HHHFNC組無創通氣失敗重新插管應用有創呼吸機率雖然較NCPAP組低，但兩組比較差異無統計學意義（P>0.05），考慮與樣本量少有關。

已有研究證實NCPAP是治療重癥TTN安全有效的方法[14-15]，NCPAP可以提供給患兒的上呼吸道和肺部一個支持性的壓力，保持肺泡呼氣末正壓，可使氣道處于擴張狀態，防止肺泡萎陷，增加功能殘氣量、降低氣道阻力、改善通氣血流比值及肺的順應性，從而改善氧合，減少呼吸暫停發作，并且避免氣管插管有創通氣帶來的肺部損傷[16]。HHHFNC是由鼻導管吸氧演變而來，近年來在國內外應用較為廣泛的另一種無創呼吸支持模式，是利用無需密封的鼻塞導管直接經鼻輸入經過加溫濕化的流量為2～8 L/min的空氧混合氣體以產生氣道正壓，改善患兒肺功能。目前國內未見應用HHHFNC治療TTN的報道。本研究結果顯示：經過治療后，兩組上機后12、72 h PaO2、PaCO2、OI均較0 h明顯改善（P<0.05），但組間各時點比較差異均無統計學意義（P>0.05）。說明HHHFNC與NCPAP同樣能改善患兒的氧合及通氣功能。且兩組患兒經治療均治愈出院，預后良好，兩無創呼吸機使用時間、氧療時間及住院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。

由于HHHFNC無需密封，鼻塞導管直徑僅占鼻孔的50%，因此，HHHFNC產生的正壓是變化的，無法預測的，和流速、導管頭的大小及患兒個體差異有關[17]。國外報道，應用5 L/min流量的氣體通過HHHFNC所產生的正壓與常規NCPAP裝置設定在6 cm H2O時的壓力相似[18]。盡管HHHFNC組未使用壓力監測，但兩組呼吸暫停、肺氣漏、持續肺動脈高壓、RDS發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。說明HHHFNC耐受性良好，與文獻[5，19]報道一致。

NCPAP管路較粗大，鼻塞需嚴格密閉才能保證預設的壓力支持，因此需要頭部及鼻部的固定，在治療過程中易出現鼻損傷、氣漏、二氧化碳潴留、不舒適感、腹脹、胃食管反流、開奶時間延遲等并發癥，同時為避免壓傷，護士需要定期調整帶帽子和束帶的松緊度，增加了護理的工作量[16]。而HHHFNC無需頭部包裹和密封，且加溫濕化的氣流可以防止患兒呼吸道變干、變冷、分泌物增加，以及鼻腔受刺激，因此不會引起鼻腔干燥和鼻黏膜損傷，與NCPAP比較，HHHFNC更容易護理操作，舒適度強[5]。有研究表明HHHFNC與NCPAP比較可減少腹脹、鼻損傷、頭部塑形的發生率[19]。本研究結果顯示：NCPAP組鼻部損傷10例，8例皮膚壓傷、2例鼻中隔損傷，HHHFNC組2例發生鼻部損傷，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。NCPAP組開奶時間晚于HHHFNC組，期間發生喂養不耐受16例，主要表現為腹脹、嘔吐、胃潴留，予暫停喂養或減奶后好轉，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。且HHFNC組達全腸道喂養時間和恢復出生體重時間均較NCPAP組縮短，差異均有統計學意義（P<0.05）。考慮與HHHFNC使用時無需像NCPAP那樣口鼻密封，因此進入患兒消化道的氣體減少，有利于緩解腹脹及胃潴留，盡早建立腸內喂養有關。

綜上所述，HHHFNC在治療TTN療效方面與NCPAP達到同樣的改善通氣功能和氧合功能的作用，且HHHFNC在降低喂養不耐受和鼻部損傷等不良反應方面優于NCPA，可縮短達全腸道喂養時間和恢復出生體重時間，因此HHHFNC作為一種新的無創呼吸支持方式應用于TTN具有重要意義。因本研究樣本量有限，其有效性及安全性尚需大規模的多中心的臨床對照試驗來進一步研究支持。

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（收稿日期：2020-01-03） （本文編輯：程旭然）