抗病毒聯合蛋白營養支持治療HBV相關性肝硬化失代償期的臨床效果

余鴻 谷申森 王理瑛

[摘要] 目的 觀察抗病毒聯合蛋白營養支持治療乙型肝炎病毒（HBV）相關性肝硬化失代償期營養不良患者的臨床效果。 方法 選取2017年3月—2019年3月新疆醫科大學第一附屬醫院收治的HBV失代償期乙型肝炎肝硬化合并營養不良的112例患者為研究對象。按照隨機數字表法分為觀察組（56例）和對照組（56例）。對照組給予常規抗病毒治療，觀察組在此基礎上聯合蛋白營養食譜治療，比較兩組治療前后乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBV-DNA）水平、丙氨酸轉氨酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBil）、肝功能Child-Turcotte-Pugh（CTP）評分、透明質酸（HA）、層粘連蛋白（LN）、Ⅲ型前膠原（PCⅢ）、Ⅵ型膠原（Ⅵ-C）水平，比較兩組患者腹水改善及HBV-DNA轉陰率。 結果 治療前，兩組HBV-DNA、TBil、ALT、AST、HA、LN、PCⅢ、Ⅵ-C、ALB水平及CTP評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。治療后，觀察組HBV-DNA、TBil、ALT、AST、HA、LN、PCⅢ、Ⅵ-C水平及CTP評分低于治療前，且觀察組低于對照組（均P < 0.05）。治療后，兩組ALB水平均高于治療前，且觀察組高于對照組（均P < 0.05）。觀察組HBV-DNA轉陰率、腹水改善率高于對照組（均P < 0.05）。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 乙型肝炎肝硬化失代償期患者在抗病毒治療期間聯合蛋白營養食譜治療，可有效改善患者肝功能，抑制肝細胞纖維化進程，促進患者HBV-DNA轉陰，改善患者營養及腹水情況。

[關鍵詞] 肝硬化失代償期;蛋白營養食譜;營養不良;抗病毒

[中圖分類號] R512.62 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）09（b）-0104-04

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of protein nutrition support combined with antiviral therapy in Hepatitis B virus （HBV） related decompensated liver cirrhosis. Methods From March 2017 to March 2019， 112 cases with HBV decompensated liver cirrhosis of hepatitis B combined with malnutrition who admitted to the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University were selected as study objects. They were divided into the observation group （56 cases） and the control group （56 cases） according to random number table method. The control-group was treated with routine antiviral therapy， and the observation group was treated with antiviral combined with protein nutrition diet. The levels of hepatitis B virus dexoyribonucleic acid （HBV-DNA）， alanine aminotransferase （ALT）， aspartate aminotransferase （AST）， albumin （ALB）， total bilirubin （TBil）， liver function Child-Turcotte-Pugh （CTP） score， hyaluronic acid （HA）， laminin （LN）， type Ⅲ procollagen （PCⅢ）， type Ⅵ collagen （Ⅵ-C） were compared， and the improvement of ascites and HBV-DNA negative rate between the two groups were compared. Results Before treatment， there were no statistically significant differences in HBV-DNA， TBil， ALT， AST， HA， LN， PCⅢ， Ⅵ-C， ALB level and CTP score between two groups （P > 0.05）. After treatment， HBV-DNA， TBil， ALT， AST， HA， LN， PCⅢ， Ⅵ-C levels and CTP scores of the observation group were lower than those before treatment， and the observation group was lower than the control group （all P < 0.05）. After treatment， ALB levels in two groups were higher than those before treatment， and the observation group was higher than the control group （all P < 0.05）. The HBV-DNA negative conversion rate and ascites improvement rate in the observation group were higher than those in the control group （all P < 0.05）. There were no statistically significant differences in the incidence of complications between the two groups （P > 0.05）. Conclusion Patients in the decompensated liver cirrhosis of hepatitis B are treated with protein nutrition diet and antiviral therapy can effectively improve the liver function， inhibit the progress of liver fibrosis， promote the negative of HBV-DNA， improve the nutritional status and reduce ascites in patients with liver cirrhosis.

[Key words] Decompensated liver cirrhosis; Protein nutrition diet; Malnutrition; Antivirus

乙型肝炎（以下簡稱“乙肝”）是常見的慢性消化系統疾病之一，也是世界性健康難題[1]。肝硬化失代償期被認為是慢性進行性肝臟疾病的終末期[2]，患者表現為肝功能損害及門靜脈高壓癥候群，常并發消化道出血、多器官功能衰竭等[3]。乙肝患者隨著病情進展，其肝功能逐漸下降且存在營養物質代謝紊亂，常發生營養不良、免疫力低下，故抗病毒治療期間采取合理的營養支持十分必要[4]。常規抗病毒治療可改善病毒復制，而營養支持可改善患者肝功能及營養情況。本研究觀察蛋白營養食譜對乙肝肝硬化失代償期患者營養不良的干預效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月—2019年3月新疆醫科大學第一附屬醫院（以下簡稱“我院”）乙肝失代償期患者112例，采用隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組56例。觀察組男42例，女14例;年齡（49.2±11.7）歲;體重（57.1±6.7）kg;病程（7.4±2.8）年;肝功能Child-Pugh分級[5]：B級24例，C級32例。對照組男38例，女18例;年齡（48.9±12.5）歲;體重（56.7±6.9）kg;病程（7.3±2.3）年;肝功能Child-Pugh分級[5]：B級26例，C級30例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

納入標準：①符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》[6]乙肝肝硬化診斷標準，乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBV-DNA）≥1×103/mL者;②肝功能失代償根據Child-Turcotte-Pugh（CTP）評分[6]≥7分或存在腹水、上消化道出血或肝性腦病者;③符合《ESPEN 2015：營養不良診斷指南》的診斷標準[7];④患者及家屬了解研究并簽署知情同意書;⑤意識清楚、言語溝通正常者。排除標準：①藥物過敏者;②合并其他系統嚴重疾病者;③其他類型的肝硬化者;④預計生存期<1年者;⑤入組前進行相關治療者;⑥病歷資料不全者。

1.2 方法

觀察組給予基礎抗病毒治療，口服恩替卡韋片（中美上海施寶貴制藥有限公司，生產批號：20161206）0.5 mg/（次·d），飲食上使用蛋白營養食譜加強飲食管理，予高蛋白、高熱量飲食，每日攝入蛋白質1.5～2.0 g/kg，其中植物蛋白60%，動物蛋白40%，如豆制品、雞蛋、牛奶、瘦肉、魚等，配合新鮮蔬菜和水果;每天飲食攝取總熱量38.64 kcal/kg，含糖類攝入400 g，脂肪提供熱量僅占9.2%，少食動物脂肪、咸肉、全脂牛奶和油炸類食物;注意將一周所需蛋白質和能量均分7等份，每日攝取相等分量。對照組給予與觀察組相同的抗病毒治療方案。常規飲食，清淡為主。兩組均不使用血漿、白蛋白制劑以及促血漿白蛋白生成類藥物，連續治療24周。

1.3 觀察指標

①療效指標：采用實時熒光定量PCR法[8]檢測兩組治療前后HBV-DNA水平，B超檢查腹水改善情況。HBV-DNA轉陰率=轉陰例數/總例數×100%;腹水改善率=腹水改善例數/總例數×100%。②肝功能指標：采用酶速率法-IFCC法[9]檢測兩組治療前后丙氨酸轉氨酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）;溴甲酚綠比色法[10]檢測白蛋白（ALB）含量;重氮鹽法檢測總膽紅素（TBil）含量;計算肝功能CTP評分，包括一般狀況、腹水、膽紅素、ALB濃度及凝血酶原時間，根據不同狀態分為3個等級，分別記1～3分，總分5～15分，分數越高提示肝臟儲備功能越差[5]。③血清肝纖維化指標：采用化學發光法[11]檢測兩組治療前后透明質酸（HA）、層粘連蛋白（LN）、Ⅲ型前膠原（PCⅢ）、Ⅵ型膠原（Ⅵ-C）水平。④并發癥或不良反應發生情況，包括消化道出血、感染、肝性腦病的發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，兩兩比較采用LSD-t檢驗;計數資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后HBV-DNA水平比較

治療前，兩組HBV-DNA水平比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。治療后，觀察組HBV-DNA水平低于治療前及對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05），見表1。觀察組HBV-DNA轉陰率為51.79%（29/56），高于對照組的19.64%（11/56），差異有統計學意義（χ2 = 8.231，P = 0.004）。

2.2 兩組治療前后肝功能指標比較

治療前，兩組TBil、ALT、AST、CTP評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。治療后，兩組TBil、ALT、AST、CTP評分低于治療前，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后肝纖維化指標比較

治療前，兩組HA、LN、PCⅢ、Ⅵ-C水平比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。治療后，兩組HA、LN、PCⅢ、Ⅵ-C水平低于治療前，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組治療前后ALB水平及腹水改善效果比較

治療前，兩組ALB水平比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。治療后，兩組ALB水平均高于治療前，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05），見表4。觀察組腹水改善率為92.86%（52/56），高于對照組的69.64%（39/56），差異有統計學意義（χ2 = 9.905， P = 0.002）。

2.4 兩組并發癥發生率比較

對照組上消化道出血3例，感染2例;觀察組2例出現上消化道出血。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2 = 1.371，P = 0.438）。

3 討論

慢性乙肝是慢性進行性肝功能損傷疾病[12]，久之可致肝硬化，病理多為肝細胞壞死、結締組織增生與纖維隔的形成[13]，失代償期肝硬化則是肝硬化發展最嚴重的階段，以明顯的乏力或伴發熱、惡心、腹脹、食欲不振等消化道癥狀最常見[14-17]。蛋白營養治療具有增加食欲，改善消化功能，增加抵抗力，促進藥物吸收的效果[18]。

本研究結果發現，觀察組TBil、ALT、AST及CTP評分等改善情況均優于對照組，且血液HA、LN、PCⅢ與Ⅵ-C水平均低于對照組（均P < 0.05）。究其原因是豐富的蛋白質有利于微量元素的吸收，促進肝臟修復。肝硬化患者肝臟無法有效合成蛋白質，合理的蛋白質攝入，可有效防止肝性腦病的發生[19]。此外，本研究還發現，觀察組ALB高于對照組，HBV-DNA的轉陰率高于對照組（均P < 0.05），提示積極聯合蛋白營養支持治療可促進患者HBV-DNA轉陰?？紤]與HBV是一種DNA病毒，抗病毒過程中需消耗大量的能量物質，因此營養蛋白的攝入會聯合抗病毒藥物發揮協同作用[20-21]。

乙肝肝硬化失代償期治療難度顯著，預后較差，5年生存率僅為14%[22]，且易出現腹水，影響消化和進食，同時消化道出血造成的大量蛋白丟失，患者的高代謝狀態導致機體能量消耗，易發生營養不良，影響機體內環境的穩定[23]。本研究結果顯示，治療后觀察組腹水癥狀改善明顯，提示高蛋白、高熱量飲食滿足患者機體的消耗需求，血清ALB明顯改善，營養狀態的恢復有利于改善腹水癥狀，進一步證實蛋白營養支持治療的重要性。周秀琳[24]研究結果發現，失代償期乙肝肝硬化患者腹水的形成與蛋白質攝入不足、消化功能下降等因素導致低蛋白血癥明顯相關。因此，合理采用蛋白營養治療，對減輕患者病情、改善生活質量具有重要意義。

目前，臨床治療該類疾病除了抗病毒，還要防治并發癥[25]。本研究結果顯示，對照組共有5例患者出現并發癥，觀察組有2例，兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）?？紤]本研究以植物蛋白為主，其含有大量的磷脂等脂類物質，是細胞膜、細胞器的主要成分，有利于促進細胞修復和再生。

綜上所述，失代償期肝硬化患者給予抗病毒聯合蛋白營養支持治療可提高治療效果，改善患者肝功能，促進患者HBV-DNA轉陰，減輕腹水癥狀及營養不良情況，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2020-03-26）