糖化血紅蛋白在糖尿病管理中具有重要價值

潘鋒

2020版《中國成人2型糖尿病患者糖化血紅蛋白控制目標及達標策略專家共識》（簡稱“《共識》”）分享會8月9日在線上舉行，該共識由中華醫學會糖尿病學分會、中華醫學會內分泌學分會共同組織專家編寫制定并于日前正式發布。《共識》牽頭人之一、中華醫學會糖尿病學分會主任委員、南京鼓樓醫院內分泌科主任朱大龍教授在接受采訪時介紹說，新版共識強調糖化血紅蛋白（HbA1c）在糖尿病管理中的不可或缺的地位，HbA1c控制目標應遵循患者為中心的個體化原則，即根據患者的年齡、病程、健康狀況、藥物不良反應風險等因素進行分層管理。《共識》建議，一般成人2型糖尿病（T2DM）患者的HbA1c控制目標為小于7%，《共識》還對具有不同特征患者的HbA1c控制目標做出了符合中國國情的臨床推薦。

高血糖引發并發癥

朱大龍教授說，近年來我國成人T2DM患病率逐年攀升，中國糖尿病患者人數已超過1.21億人，糖尿病及其并發癥給患者和家庭帶來了沉重的疾病負擔和巨大的經濟負擔。國內外研究顯示，對于大部分患者來說嚴格的血糖控制可以減輕或延緩糖尿病并發癥的發生發展，但目前我國糖尿病患者的血糖控制情況卻不容樂觀，血糖達標率僅為15.8%。

朱大龍教授介紹說，為促進我國糖尿病科學管理和提升患者血糖達標水平，國內多位糖尿病權威專家經過近一年的準備，在2011年版《中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標的專家共識》的基礎上，新增加了HbA1c有關達標策略和“因人制宜”的治療方案，形成了2020年版《中國成人2型糖尿病患者糖化血紅蛋白控制目標及達標策略專家共識》，新版共識為臨床治療提供了血糖控制目標的科學指導，詳細闡明了如何通過HbA1c來指導T2DM的調控和治療策略，為糖尿病患者控糖達標保駕護航。

朱大龍教授介紹說，HbA1c是血紅蛋白發生非酶糖化的產物，其中珠蛋白β鏈N端纈氨酸殘基與葡萄糖發生非酶糖化所形成的Amadori產物被稱為HbA1c，HbA1c是目前評價糖尿病患者血糖控制狀況的“金標準”，在糖尿病的管理中具有重要價值。目前世界上很多國家、國際組織或學會都在其發布的糖尿病診療指南或《共識》中推薦，將HbA1c作為反映糖尿病患者血糖控制水平的“金標準”，這個“金標準”的含義是指HbA1c可以反映一個糖尿病患者在2～3個月內的血糖總體水平，即通過檢測HbA1c就可以了解患者近2～3個月內的血糖控制是否達標。

朱大龍教授強調，由于血糖增高而引發的各種糖尿病并發癥是糖尿病致死致殘的重要原因，HbA1c與患者血糖水平密切相關，HbA1c升高與心肌梗死、腦卒中等大血管并發癥和糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病等微血管并發癥的發生發展密切關聯，HbA1c升高意味著發生動脈粥樣硬化或心血管疾病的風險增加，因此HbA1c這一指標能夠預估糖尿病發癥的發生風險 并提示醫生采取積極的治療措施，HbA1c達標也是糖尿病患者的治療目標之一。

朱大龍教授說，如果HbA1c水平高就說明患者血糖沒有控制達標，血糖不達到的后果是誘發各種糖尿病并發癥。短期HbA1c升高與糖尿病神經病變并發癥、腎臟并發癥、眼底并發癥直接相關，長期HbA1c升高與糖尿病大血管并發癥如心腦血管疾病、下肢血管病變有關，因此如果一個糖尿病患者長期HbA1c控制不好，就會逐漸出現各種各樣的并發癥。

朱大龍教授進一步解釋道，糖尿病治療的關鍵就是要延緩和預防發生糖尿病急性、慢性并發癥的發生。如果患者血糖過高或HbA1c大于12%、大于13%甚至更高，就很容易發生糖尿病酮癥酸中毒，糖尿病酮癥酸中毒如果不積極治療最后患者會出現神智不清，嚴重者造成死亡。另外，非酮癥高滲昏迷多發生在60歲以上的老年人群，患者一開始并不知道自己患有糖尿病，血糖升高后出現的口干、多飲、多尿等癥狀常常被誤診為胃腸疾病，最后發生高滲昏迷癥狀后才確診為糖尿病。

朱大龍教授指出，除急性并發癥外更重要的是要延緩和預防發生糖尿病慢性并發癥。糖尿病慢性并發癥主要分兩大類，一是微血管并發癥，二是大血管并發癥。微血管并發癥主要發生在眼睛、神經和腎臟，包括糖尿病視網膜病變、糖尿病神經病變、糖尿病腎病等，臨床癥狀表現多樣，如視力下降、視物模糊、四肢發麻、動脈粥樣硬化、心率異常或其他心血管疾病。糖尿病腎病是一個需要高度重視的慢性并發癥，國內外大量研究表明如果長期血糖、血壓、血脂“三高”就會引起慢性腎臟疾病（CKD），臨床將CKD分為1～5期，到了第5期的CKD患者要進行腎臟透析替代治療。HbA1c升高意味著糖尿病患者發生微血管并發癥和大血管并發癥的風險增加，通過HbA1c檢測來指導血糖達標是預防和延緩糖尿病并發癥的重要措施。國內外研究表明，當HbA1c穩定控制在目標范圍內時將給患者帶來諸多獲益，可以穩定糖尿病病情，心血管疾病、視網膜病變、神經病變等發生風險顯著降低，患者得到全面獲益。

“準確的血糖評估是糖尿病防治的第一步。血糖會因為飲食、運動等因素出現波動，而糖化血紅蛋白相對穩定反映了平均3個月的血糖水平，因此用這個指標來衡量糖尿病更加準確可靠。”朱大龍教授說。

推薦個體化達標策略

朱大龍教授介紹，2020年版共識由來自中華醫學會糖尿病學分會、中華醫學會內分泌學分會的專家共同制定，發布新版共識的目的就是指導醫生和患者明確在不同的年齡段，在合并有不同的其他疾病時，應該把HbA1c控制在一個怎樣的理想水平，也就是要根據不同的年齡和針對不同的人群實行個體化HbA1c達標策略。

朱大龍教授介紹說，2020年新版共識借鑒了美國糖尿病學會、歐洲糖尿病學會、加拿大糖尿病學會、中華醫學會糖尿病學分會、中華醫學會內分泌學分會等已發布的指南或《共識》中的有關內容，其中包括不同年齡患者的HbA1c達標水平應有所不同，當患者同時合并有心肌梗死、心絞痛、腦血管疾病等其他疾病時，《共識》建議根據患者不同的疾病情況采用不同的HbA1c標準。2020年新版共識在有關HbA1c控制標準方面比以前我國發布的共識或指南相比更加細化更加明確，對不同類型的患者也都有了明確的個體化HbA1c標準。由于現在有了更多的更安全的糖尿病治療手段，《共識》推薦的HbA1c標準能夠有利于將患者HbA1c控制在盡可能低的水平，以達到良好的血糖控制和預防糖尿病并發癥的目的。

朱大龍教授介紹了2020年新版共識中國成人T2DM患者HbA1c控制目標推薦。一、對于大多數成人T2DM患者，推薦HbA1c控制目標為<7.0% ;對于年輕、病程較短、預期壽命長、無并發癥、不合并CVD的T2DM患者，推薦HbA1c控制目標為<6.5%甚至接近正常;經單純生活方式干預或應用不增加低血糖風險的降糖藥治療，且未出現藥物不良反應的T2DM患者，在HbA1c<6.5%后應維持治療，不宜減弱降糖治療強度;HbA1c目標值應根據患者的病程進展和病情變化情況及時進行調整，以維持風險與獲益的最佳平衡。

二、對于糖尿病病程較長、已有CVD病史或CVD極高危風險的T2DM患者，推薦HbA1c控制目標為<8.0%。

三、老年T2DM患者的HbA1c控制目標宜個體化，應充分考慮患者的健康狀況等因素;對于健康狀況良好的老年患者，建議將HbA1c目標設定為<7.5%;對于健康中度受損的老年患者，建議將HbA1c目標設定為<8.0%;對于健康狀態差的老年患者，建議將HbA1c目標設定為<9.0%;對于合并阿爾茨海默病的患者，若預期壽命<5年，HbA1c可控制在<9.0%;若預期壽命較長，HbA1c可控制在7.5%左右。此外，《共識》還對妊娠期高血糖患者、合并CKD的T2DM患者等其他類型的糖尿病患者的HbA1c控制目標給予了分別推薦。

朱大龍教授對上述HbA1c控制目標進行了解讀。一般成人2型糖尿病患者的HbA1c控制目標為<7.0%，但還應根據患者的實際情況選擇適合的目標值，有些患者可適當放寬，另一些患者則可更加嚴格，如針對低血糖風險較高的患者，推薦HbA1c控制目標為7%～9%。《共識》特別強調，HbA1c較高者應注意防止急性代謝紊亂、高血糖癥狀和感染，應注意降糖藥物的安全性尤其是出現低血糖的風險。在確認糖尿病后要針對病情在醫生的指導下制定個體化治療方案，《共識》建議在糖尿病治療藥物選擇方面將HbA1c水平作為選擇降糖藥的依據之一，為了提高患者的糖化血紅蛋白達標率，在選擇藥物時要充分考慮降糖效果。

加強糖尿病一級預防

朱大龍教授介紹說，2008年我國糖尿病患病率為9.7%，此后有調查顯示我國糖尿病患病率上升到10.4%和11.6%，目前患病率達到12.8%。我國是一個人口大國，糖尿病患者分布在全國各地，像貴州省這樣的西部地區雖然在幾次糖尿病調查中糖尿病發病率較一些發達地區低，但隨著現代化進程加快和生活方式的改變，我國偏遠地區、農村地區、少數民族地區的糖尿病患病率呈不斷增加趨勢，農村和城市的糖尿病發病率差距正在縮小，近年來無論是沿海發達地區還是西部地區，糖尿病發病率都呈上升趨勢。

朱大龍教授分析認為多種原因造成了我國糖尿病患病率不斷攀升。首先是生活方式的改變，在飲食方面幾千年來中國人都崇尚民以食為天，一個普通的食材可以烹飪出多種味道不同的美食，并且很多美食都體現了高鹽高油高脂肪的特征，相比之下日本的飲食就比較清淡。過去很多年由于經濟不發達可供選擇的食物不多，改革開放后我國糧食生產快速發展，食品種類更加豐富，西方飲食方式也開始流行起來。但有研究發現，正常情況下每頓飯七八成飽就可以，吃多了會增加身體負擔特別是血管的負擔，能量過剩后引起的氧化應激反應不僅會對血管內皮造成損傷，而且還會引起肥胖、高血壓和脂肪代謝等異常，造成血糖升高，長期高血糖引發的糖尿病并發癥多與血管病變有關。二是隨著信息化、工業化的加速，勞動生產率的提高，傳統的手工和體力勞動逐漸減少，人們一方面吃的多了，另一面運動量卻減少了，能量代謝不平衡造成的中國超重和肥胖的人群增加也糖尿病發病率上升的一個重要原因。三是吸煙飲酒問題成為助推糖尿病發病率不斷上升的動力。我國現在有數億煙民，高血糖、高血脂、高血壓本身就會對血管造成損害，吸煙可進一步加重血管損害，過量飲酒、酗酒更不利于身體健康。

朱大龍教授說，2020新版共識推薦將糖尿病教育、生活方式干預、血糖監測和降糖藥物治療作為T2DM患者HbA1c達標的策略。

朱大龍教授介紹說，在糖尿病教育方面現在獲得這類知識的渠道很多，在中華醫學會糖尿病學分會、中華醫學會內分泌學分會、中國醫師學會內分泌代謝分會等的官方網站上，都有很多關于糖尿病預防的知識，人們可以從中得到權威的科普知識和飲食、運動指導。

在生活方式干預方面，如果確診糖尿病或糖尿病前期，或者還只是肥胖體重超標人群而非糖尿患者，一定要做的就是改變生活習慣和生活方式，包括合理飲食、戒煙、限酒、加強運動等，特別是要積極減輕體重，預防超重和肥胖，超重肥胖的人很容易罹患糖尿病。預防糖尿病要從娃娃抓起，特別要防止兒童和孕婦營養過剩。孕婦營養過剩可能誘發妊娠糖尿病，妊娠糖尿病孕婦分娩后可能恢復正常，也可能會出現空腹血糖正常但餐后血糖高的情況，因此妊娠糖尿病也是糖尿病高危人群。此外，由于孕婦營養過剩造成巨型胎兒的現象臨床也并不少見，這樣的胎兒將來患糖尿病的風險很高，因此預防糖尿病要從娃娃抓起，從青少年兒童抓起。

在血糖監測和降糖藥物治療方面，《共識》建議糖尿病患者應更多地關注自身血糖控制情況，定期檢測血糖和HbA1c，及時了解現階段血糖水平和近期血糖變化情況并將結果提供給醫生，在醫師為患者制訂個體化治療方案過程中HbA1c是一個十分重要的參考指標。降糖藥物治療要遵循醫囑，千萬不能聽信一些所謂的廣告療效，臨床有時可以看到有的糖尿病患者注射胰島素后基本恢復正常，聽信廣告后又去亂吃藥，結果導致病情復發。糖尿病是一個需要長期治療和管理的慢性病，患者要根據醫生的治療方案，按時用藥，做好血糖監測，及時復查。

朱大龍教授說，目前《共識》中有關HbA1c的目標值推薦還沒有被收入《中國糖尿病防治指南》，這是因為我國的HbA1c標準化水平還不夠一致，即全國各個地方，不同的省份、地區、鄉鎮基層醫療衛生機構，發達地區與不發達地區的HbA1c檢測尚未完全實現標準化。在國家有關部門的支持下，糖化血紅蛋白標準化“西部行”項目已經啟動，希望通過項目的實施能夠培訓更多的西部地區的基層醫生，提高他們管理糖尿病患者的能力和水平。

朱大龍教授最后表示，在疫情防控常態化背景下，通過每隔3～6個月定期監測HbA1c指標有助及時了解HbA1c的控制水平，幫助醫生和患者做到控糖“有數”并根據監測結果定期調整治療方案。2020年新版共識強調了HbA1c管理在糖尿病管理中不可或缺的地位，提出了糖化血紅蛋白的控制目標并做出個體化的臨床推薦，《共識》將為我國的2型糖尿病的科學管理起到重要的推動作用。

專家簡介

朱大龍，教授，主任醫師，博士生導師，現任中華醫學會糖尿病學分會主任委員，南京鼓樓醫院內分泌科主任。長期從事各種內分泌代謝病的常見病和疑難病的臨床診治和研究工作，尤其擅長1型糖尿病、2型糖尿病的個體化治療。任J Diabetes副主編、Endocrine Reviews中文版主編及Diabetes Care中文版、 Diabetes中文版、《中華糖尿病雜志》副主編。在Lancet Diabetes Endocrinol、J Hepatol、Diabetes Care、Diabetes、Diabetologia、JCEM等雜志以第一及通訊作者發表SCI論文70篇，總影響因子303.9分。曾獲2012及2014年度中國糖尿病十大研究最具影響力獎、十大醫學促進專家榮譽稱號、江蘇醫師獎等，主持或參與的多項研究成果獲中華醫學科技獎、江蘇省科學技術獎等。