取消藥品加成后山東省公立醫院醫療費用分析

周悅 莫穎寧

[摘要] 目的 分析取消藥品加成后山東省公立醫院醫療費用的變化情況，為優化醫療費用結構、保障公立醫院的公益性和可持續發展提供參考建議。 方法 對2010—2018年公立醫院醫療費用進行統計分析，分別納入山東省三、二、一級和未定級公立醫院數量分別為155、335、210、109。 結果 2010—2018年門診次均費用從167.3元增加至257.9元，年均增長率為6.8%;人均住院費用從6415.9元增加至9845.7元，年均增長率為6.7%。藥占比降低，但門診藥占比仍高于30%。各級醫院占比最高的均為藥品費，且一級醫院藥品費占比最高。 結論 取消藥品加成有積極意義，但政府投入要及時并下沉，否則補償機制過度反而會加重患者負擔;同時加強醫藥市場規范性操作，降低藥品及衛生材料成本，深化分級診療政策。

[關鍵詞] 取消藥品加成;山東省;公立醫院;醫療費用

[中圖分類號] R197.3 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）09（b）-0193-04

[Abstract] Objective To analyze the changes in the medical expenses of public hospitals in Shandong Province after the elimination of drug price addiction， and to provide reference suggestions for optimizing the structure of medical expenses and ensuring the public welfare and sustainable development of public hospitals. Methods Statistical analysis was made on the medical expenses of public hospitals from 2010 to 2018， and the number of public hospitals included in the tertiary， secondary， primary and unrated public hospitals in Shandong Province was 155， 335， 210， and 109， respectively. Results From 2010 to 2018， the average outpatient expenses increased from 167.3 yuan to 257.9 yuan， with an average annual growth rate of 6.8%. The per capita hospitalization expenses increased from 6415.9 yuan to 9845.7 yuan， with an average annual growth rate of 6.7%. The proportion of drugs decreased， but the proportion of outpatient drugs was still higher than 30%. All levels of hospitals accounted for the highest proportion of drug costs， and the primary hospitals accounted for the highest proportion of drug costs. Conclusion It is of positive significance to cancel drug price addiction， but the government investment must be timely and sink， otherwise the excessive compensation mechanism will increase the burden on patients. At the same time， strengthen the standardized operation of the pharmaceutical market， reduce the cost of medicines and health materials， and deepen the policy of tiered diagnosis and treatment.

[Key words] Elimination of drug price addiction; Shandong Province; Public hospitals; Medical expenses

1954年藥品加成政策出臺，在醫療機構的正常運行中發揮了重要作用[1-2]。但隨著演變，個別醫務人員開大處方、開貴藥的操作方式導致藥占比曾經一度超過50%[3-5]。2012年4月，國務院印發《深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排》聲明公立醫院將取消藥品加成，通過調整部分技術服務收費標準、增加政府投入和增設藥事服務費來彌補損失[6-8]。國務院2015年發布的新醫改指導意見明確要將藥占比降到30%以下，原國家衛生計生委2017年4月發布《關于全面推開公立醫院綜合改革的通知》要求醫療費用平均增長幅度控制在10%以下[9-10]。2017年12月，我國所有的公立醫院已全部取消了藥品加成[11]。

2010年，濰坊入選國家第一批公立醫院改革試點城市，至此正式啟動山東省公立醫院改革[12]。為研究山東省取消藥品加成后公立醫院醫療費用走勢，對2010—2018年數據進行測算分析，以期為保障公立醫院公益性和可持續發展提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數據來源于《中國衛生統計年鑒》（2010—2012年）、《中國衛生和計劃生育統計年鑒》（2013—2017年）、《中國衛生健康統計年鑒》（2018—2019年），《2018年山東省衛生健康事業發展統計公報》、《山東省衛生和計劃生育事業發展統計公報》（2010—2017年）、《山東省衛生計生統計年鑒》。研究對象為山東省三級（155家）、二級（335家）、一級（210家）和未定級（109家）的公立醫院。

1.2 研究方法

將山東省公立醫院2010—2018年門診（住院）次（人）均費用、2015—2018年各級醫院費用和2012—2015年各級公立醫院醫療費用結構從年鑒和公報中進行提取，利用Excel 2010進行整理與計算，從門診、住院、醫院等級三個維度進行分析，將人（次）均藥費、手術費、檢查費、醫藥費、手術費占比、藥占比、檢查費占比及其同比增長率等作為分析指標，分析取消藥品加成后山東省公立醫院醫療費用變化情況。

為避免貨幣價值變化所帶來的影響，將指標占比作為主要分析依據，所用同比增長率計算方式為：同比增長率=[（當年占比—上一年占比）/去年占比]×100%

2 結果

2.1 山東省公立醫院醫療費用變化

2.1.1 門診醫療費用變化情況 ?次均醫藥費在2010—2018年逐年增長率均<10%，符合公立醫院醫藥費用平均增幅<10%的規定，年均增長率為6.8%。次均藥占比同比增長率表現為負增長，藥品價格得到一定的控制。但縱觀門診藥占比，從2010年的52.24%降至2018年的41.49%>30%，依然遠高于國務院對藥占比降到30%以下的要求。次均其他醫藥費用（除藥費和檢查費之外的費用）2012—2018年增長76.6%，反應出補償機制作用較為顯著。見表1。

2.1.2 住院醫療費用變化情況 ?2010—2018年人均住院醫藥費每年增長均<10%，符合公立醫院綜合改革醫藥費用平均增幅<10%的規定，年均增幅為6.7%;人均住院藥占比從43.40%降至26.82%<30%，達到國務院<30%的要求;檢查費和手術費占比較為穩定，均保持在10%以內，未出現較大波動。見表2。

2.2 山東省各級公立醫院醫療費用變化情況

2.2.1 各級公立醫院醫療費用比較 ?三級醫院門診與住院平均醫療費用均顯著高于表1、2中的綜合水平，醫院等級越高，醫療費用越高。2015—2018年按醫院等級由高到低門診次均費用增長率分別為6.6%、7.6%、13.9%，住院人均費用增長率分別為-4.5%、9%、11.6%。見表3。

2.2.2 各級公立醫院醫療費用重要結構變化 ?2012—2015年各級公立醫院醫療費用結構占比最高的均為藥品費，一級醫院最高。與2012年比較，2015年藥占比略有下降，治療費、護理費、檢查費等服務費用的占比有所升高，體現了藥品加成取消和補償機制的作用。需注意較2012年，2015年二級醫院的衛生材料費占比明顯升高，門診和住院分別增長109%、63%。見表4。

3 討論

3.1 財政投入不能及時到位，應落實政府投入責任

政府的財政投入是維護公立醫院公益性的基礎[13]。據上述分析，一級公立醫院藥占比居高不下，主要原因是政府財政補貼不能及時下沉到基層。公立醫院收入模式從“政府補助、醫療服務收費、藥品加成”轉為“政府補助、醫療服務收費”[14]，政府的責任更加突出，嚴格落實政府投入，才能幫助公立醫院盡快舍棄對藥品加成的依賴，提升醫療服務質量。

3.2 藥品價格虛高，應規范醫藥市場

藥價高是老百姓看病貴的主要原因，規范藥品價格是控制醫療費用的重要手段[15-16]。取消藥品加成政策僅取消了“醫院-患者”環節的加價，而政府應加強對藥品從出廠、流通到采購的全過程監督管理，防止每一環節的惡意加價，將帶量采購從“4+7”城市拓展到全國，實現陽光采購，為山東省公立醫院運營成本和醫療費用的降低提供調整空間。

3.3 衛生材料費增長快，應著重監管采購

衛生材料費占比增長過快，尤其是二級醫院的門診與住院分別增長109%、63%。一方面是由于新型技術材料的應用[17];另一方面是由于患者在治療時不能自主選擇耗材[18]，使一些醫護人員在利益的驅使下選擇高價產品。2019年12月起，濟南、威海等多地相繼發文取消公立機構醫用療耗材加成，向降低衛生材料費邁出關鍵一步。后續建議著眼于衛生材料采購過程中的賄賂等非正當行為的嚴格監管，保證采購的公開與廉潔。

3.4 費用此消彼長，患者獲得感不強，應健全補償機制

增設藥事服務費的初衷是為了體現醫務人員的勞動價值，提升工作積極性以切實造福患者[19-21]。而實際上藥價降低的同時服務收費上升，2010—2018年山東省公立醫院次均醫藥費增長率超過50%，導致患者對取消藥品加成這項福利政策的獲得感不強。應綜合考慮醫院收支，科學合理地調整服務價格，并在允許范圍內納入醫保報銷，構建科學的補償機制。

3.5 基層醫療信任度低，應深化分級診療

一級公立醫院藥占比顯著高于二、三級醫院，說明患者對基層醫療的服務水平不甚信任，在就診時更傾向于非服務形式的消費。積極推進分級診療，應完善基層衛生設施、提升醫療水平，通過進修等方式提升基層醫護人員的診病能力，輕病基層治療，大病基層首診后上下級聯動轉診，重癥建立直通三級醫院的綠色通道。

4 小結

山東省公立醫院取消藥品加成后，醫療費用趨于優化。但醫院自身補償機制待改進，政府投入不夠下沉與及時，需積極做出調整，完善合理的補償機制，真正解決老百姓看病貴的問題。

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（收稿日期：2020-01-14）