十二導聯動態心電圖在冠心病診斷中的應用

熊玉琴，方丁芬，劉耿星，黃曉梅，張麗娟

冠心病(CAD)是威脅人類生命健康的一種常見疾病，近來發病率逐年上升，發病年齡年輕化，及早明確本病的診斷具有重要的臨床意義。冠狀動脈造影(CAG)是目前公認的診斷CAD的金標準，但其是一項昂貴、有創的檢查，有一定的損傷及風險，對于設備、人員及技術的要求較高，一定程度上造成了患者的依從性差，應用的范圍較局限。相較之下，十二導聯動態心電圖檢查是一項價格低廉、操作簡單方便、無創的檢查，能長時間記錄心電信號而不影響監測對象的日常生活，是臨床的重要檢測技術之一。本研究選取本院臨床擬診為冠心病的患者作為研究對象，同時給予十二導聯動態心電圖和CAG檢查，比較分析其診斷結果。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2016年01月至2016年11月我院收治的擬診CAD患者255例，男153例，女102例；年齡35～87歲，平均(63.10±9.60)歲；BMI(17.03～31.59)kg/m2，平均(24.10±2.80)kg/m2；糖尿病11例，高血壓59例，高膽固醇血癥50例，糖尿病合并高血壓33例，糖尿病合并高膽固醇血癥14例，高血壓合并高膽固醇血癥44例，同時患糖尿病、高血壓、高膽固醇血癥的28例，其他16例，共255例。排除標準:(1)心肌梗死、心臟瓣膜病、心肌炎、左心室肥厚等嚴重器質性心臟病；(2)快速性心律失常、束支傳導阻滯、預激綜合征等心電圖明顯異常；(3)藥物或電解質等影響致心電圖ST段改變。

1.2 方法：采用美國MDS公司12導聯動態心電記錄儀，12導聯同步記錄24小時，所有患者在十二導聯動態心電圖檢查期間保持日常活動。采用Satellite十二導聯動態心電圖分析系統與人工篩查相結合的方式對數據進行分析。(1)ST段壓低診斷標準:基線的ST段位于等電位線上，呈水平或下斜型降低≥1mm；基線的ST段已降低，則測量時要減去已降低的幅度；基線的ST段已抬高，則測量時要減去已抬高的幅度。J點后80ms作為測量點，當心率>120次/分時，在J點后50ms。ST段明顯移位持續時間≥1min，兩次心肌缺血發作的時間間隔至少有1min。(2)心率變異性(HRV):①SDNN:全程正常NN間期的標準差，其正常值為(141.00±39.00)ms。通常以SDNN≥100ms為正常，<100ms為中度減低，<50ms為明顯減低。②RMSSD:全程相鄰正常NN間期之差的均方根值，正常值為(27.00±12.00)ms。一般以≥25ms為正常，<25ms為異常[1，2]。

CAG由心內科醫師完成造影操作，采用Seldinger技術穿刺右橈動脈或股動脈；用Tig造影導管行左右冠狀動脈造影，多角度多軸位投影；采用直徑法估計患者左右冠狀動脈及其大分支等血管的狹窄情況。冠心病診斷標準：冠狀動脈左主干、右冠狀動脈、前降支、回旋支及其主要分支中任意一支或一支以上管腔狹窄≥50%為陽性，<50%為陰性。

1.3 統計學處理：采用SPSS19.0版統計軟件。計數資料以百分比表示，應用卡方檢驗。并以冠狀動脈造影檢查結果作為金標準，采用診斷試驗評價及一致性檢驗(Kappa)評估十二導聯動態心電圖檢查結果與冠狀動脈造影結果的符合度。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

在ST段壓低、SDNN、RMSSD三項指標中，ST段壓低、任意2項指標為陽性及3項指標均為陽性的診斷試驗結果及其評價指標分別如表1、表2所示。分析發現3項指標中任意2項異常時，Kappa值最大，與ST段壓低單一指標診斷CAD時相比有著顯著的升高。

表1 ST段壓低的診斷試驗結果及其評價指標

表2 指標為陽性時的診斷試驗結果及其評價指標

3 討論

目前，CAG是公認的診斷CAD的金標準，但在臨床應用中，該檢查需要較高的專業人才以及昂貴的費用，并且有較多的禁忌證和手術風險，因此其臨床應用存在一定的局限性。十二導聯動態心電圖檢查可連續記錄24小時甚至更長時間的ST段動態的變化，能更敏感地反映患者各種狀態下不同部位心肌缺血的情況，是檢測患者日常生活、工作中出現的心肌缺血，特別是無痛性心肌缺血的唯一方法[3]。其價格較低，幾乎無禁忌證，是臨床中診斷CAD的重要檢測工具之一，具有實用價值。但Holter檢查的特異度和靈敏度尚有較大爭議。部分學者研究認為，十二導聯動態心電圖檢查對篩查診斷心肌缺血有重要意義，ST段壓低與心肌缺血有明顯相關性，其敏感度為70%～80%，特異度為65%～75%[4，5]。有些學者則認為，十二導聯動態心電圖檢查的敏感度僅為19%，特異度為91%，ST段的變化對CAD的診斷無法起到決定作用，對心血管事件發生和死亡的預測價值有限[6，7]。這可能與ST段受年齡等多種因素的影響、樣本量大小以及診斷指標的不同等因素有關。

本研究采用了心肌缺血的公認指標ST段壓低和2項HRV時域指標，即SDNN及RMSSD。心率變異性是無創的檢測技術，其分析方法具有簡便易行、定量、可重復性、實用等特點，在臨床中已被廣泛應用。HRV指竇性心律在一定時間內周期性改變的現象，是反映交感和迷走神經張力及其平衡狀態、定量評價心臟自主神經功能的無創性方法。SDNN是最常用的HRV參數之一，主要反映交感與迷走神經總的張力大小，可評價心臟自主神經系統總的調控情況。RMSSD用于反映快速變化成分的大小，是評估迷走神經功能的敏感指標，其降低提示迷走張力降低。目前研究認為HRV的降低是心肌梗死后死亡率升高的獨立危險因素[8，9]。冠心病者心肌缺血、缺氧，刺激心室壁機械、化學感受器，引起自主神經功能受損，迷走神經張力降低。另外，冠狀動脈供血不足引起內皮功能障礙以及血管舒縮失調導致心率變異性下降。ST段壓低與SDNN、RMSSD反映了冠心病不同的病理機制，從而在冠心病診斷中起到互補的作用，提高冠心病診斷的準確性。

HRV反應心血管自主神經功能狀況，故凡是能影響心臟自主神經功能的因素都可以引起HRV的改變，如環境污染、性別、年齡、日常活動強度、生理及心理因素、吸煙、肥胖、藥物干擾、基礎疾病等[10]。本次研究選取的患者年齡、性別、吸煙史、BMI、糖尿病、高膽固醇血癥、高血壓病等既往病史均無明顯差異，排除了這些引起的干擾。但日常活動強度、心理因素等因素無法排除。因此，3項指標都異常，即自主神經功能異常的診斷比重更高時，其敏感度反而下降，影響了對于CAD的判斷。

綜上所述，ST段壓低聯合HRV指標SDNN、RMSSD后，十二導聯動態心電圖檢查對CAD的診斷特異度、敏感度、準確性提高，與CAG診斷CAD的一致結果性增加，在CAD診斷中具有一定的臨床應用價值，為目前較理想的診斷冠心病的非創傷性檢查方法之一，在無法進行冠狀動脈造影的醫基層院中，利用十二導聯動態心電圖檢測，可大大提高冠心病診斷的準確率。

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