中青年乳腺癌患者手術方式決策困境及影響因素研究

唐涵，劉維，肖涵，荊海紅，張夢瑤，鄭可心，陳長英

國際癌癥研究中心數據顯示，2018年全球約有210萬名新診斷的乳腺癌患者[1]。在中國，乳腺癌仍是女性癌癥之首[2]，其中，中青年比例高達10%～15%[3]。盡管乳腺癌患病率較高，但以手術治療為基礎的治療方式多樣有效，患者的5年生存率也不斷升高[4]。目前乳腺癌患者的手術方式包括保乳術和根治術兩大類，二者各有利弊。有研究表明，保乳術后放療的生存率與根治術后相同，復發率高出5%左右，但失去乳房會降低女性魅力，產生負性情緒等[5]。由于中青年乳腺癌患者正值家庭和事業的重要階段，面臨著工作、婚姻、孕育子女等重任[6]，在面對手術決策時，不得不在生活質量和生存之間權衡取舍。因此，一個審慎的手術決策不僅需要聽取醫生對其復發風險評估、不同方案反應性等結果的解讀，還需要考慮體像外觀、社會限制、家庭功能等因素，因此決策過程變得越來越復雜。有研究表明，許多乳腺癌患者由于對術式選擇不確定而出現猶豫不決、搖擺不定等決策困境(Decisional Conflict)問題[7]，且這會發生于決策制定過程中并持續到制定決策之后[8]。決策困境為在制定涉及風險或者結局未知、需要價值權衡的決策時對可選方案存在不確定性，在選擇間躊躇不決、延遲決策制定、質疑個人價值觀等[9]。決策困境會導致乳腺癌患者延遲決策，影響早期實施手術，降低治療依從性、滿意度和生活質量水平，產生決策后悔和醫療不良事件等[10]。隨著乳腺癌的年輕化趨勢，年輕人群常常需要權衡手術治療效果和家庭、工作關系等，且在面臨術式決策時由于存在多元化的價值傾向和社會支持需求，更有可能產生決策困境，但目前缺乏針對中青年乳腺癌人群決策現狀的研究。因此，本研究探究中青年乳腺癌患者手術方式決策困境的影響因素，旨在為制定相關決策支持干預方案、落實“以患者為中心”的理念提供依據。

1 對象與方法

1.1對象 2019年9～12月于鄭州大學第一附屬醫院采用便利抽樣法選取中青年乳腺癌患者為調查對象。納入標準:①首次確診乳腺癌，知曉診斷；②年齡18～59歲，符合保乳和根治術適應證[11]；③擬行擇期手術，醫生已正式告知患者、家屬，待患者家屬回復期間；④知曉本研究，愿意參與本次調查。排除標準：①腫瘤、全身轉移，或腫瘤較大破潰嚴重行姑息治療；②既往有精神史，嚴重認知障礙及精神疾病，嚴重視覺、聽覺、語言障礙；③有嚴重心、肝功能障礙或其他嚴重并存疾病；④正在參加其他類似研究；⑤家屬不同意患者參與。按上述標準共獲得有效病例198例，均為女性，年齡18～59(38.27±9.43)歲。居住地：農村115例，鄉鎮14例，地縣39例，城市30例。醫療付費：新農合131例，市醫保33例，自費34例。宗教信仰：有51例，無147例。職業：農民111例，職員35例，個體27例，退休16例，其他9例。乳腺癌：單側124例，雙側74例。生育：已生育有子女159例，生育無子女27例，未生育12例。

1.2方法

1.2.1調查工具 ①一般資料調查表。由研究者自行設計，內容包括年齡、婚姻狀況、孕育子女情況、有無宗教信仰、職業、文化程度、家庭人均月收入、居住地、醫保類型、疾病分期、單側或雙側乳腺癌、對疾病知識的了解。②決策困境量表(Decisional Conflict Scale，DCS)，由加拿大護理學者O′Connor[12]于1995年研制，本研究采用李玉[13]于2017年漢化的中文版患者決策困境量表(C-DCS)，共3個維度16個條目，分別是信息和價值觀(6個條目)、決策支持和決策有效性(8個條目)、決策不確定性(2個條目)，采用Likert 5級評分法。總分按百分制換算為0～100分，總分越高，患者決策困境越大，<25分表明決策有效，>37.5分則表示決策拖延或者感覺對作出的決策不確信。量表總Cronbach′s α系數為0.897，CVI為0.950。③領悟社會支持量表(Perceived Social Support Scale，PSSS)[14]，由3個分量表組成，為家庭支持、朋友支持和其他支持，共12個條目；從“極不同意”到“極同意”，采取7級(1～7)計分，分數越高表明個體感知其獲得的社會支持越多。

1.2.2調查方法 統一培訓小組成員，包括2名護理研究生、2名護師和1名主管護師。調查前由研究者向小組成員介紹研究目的、內容、方法及注意事項等。在調查對象住院期間，小組成員首先通過病歷系統查閱并填寫患者的相關資料后，再至患者床旁，由小組成員向其耐心介紹本次調查的目的，取得其同意并當面發放紙質版調查問卷，采用統一的指導語說明填寫要求，調查對象當場獨立無記名填寫，現場收回，小組成員當場核對有無漏填、識別不清等情況，如有則詢問調查對象及時補充。共發放問卷210份，回收有效問卷198份，有效回收率為94.3%。

1.2.3統計學方法 采用SPSS21.0軟件進行數據分析。行t檢驗、單因素方差分析、多元線性回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1乳腺癌患者手術方式決策困境及領悟社會支持得分 見表1。

表1 乳腺癌患者手術方式決策困境及領悟社會支持得分(n=198)

2.2不同特征乳腺癌患者手術方式決策困境得分比較 將12項單因素進行分析，其中不同居住地、醫保類型、宗教信仰、職業、孕育子女、乳腺癌單側或雙側6項比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，有統計學差異的6項見表2。

表2 不同特征乳腺癌患者手術方式決策困境得分比較

2.3乳腺癌患者手術方式決策困境影響因素的多元逐步回歸分析 以決策困境總分為因變量，將有統計學差異的6項單因素和領悟社會支持的3個分量表得分為自變量進行多元線性逐步回歸分析。結果，6項變量進入回歸方程，R2=0.790，調整R2=0.783，F=119.558，P=0.000。自變量賦值：家庭人均月收入(<1 000元=1，1 000～元=2，3 000～元=3，≥5 000元=4)；對疾病知識的了解(不了解=1，有些了解=2，十分了解=3)；文化程度(小學以下=1，初中=2，高中/中專=3，大專以上=4)。其他項目為原值錄入。回歸分析結果見表3。

表3 乳腺癌患者手術方式決策困境影響因素的多元逐步回歸分析結果(n=198)

3 討論

3.1中青年乳腺癌患者術式決策困境程度較嚴重 本研究中的中青年乳腺癌患者手術方式決策困境總分經百分制換算后為(68.11±24.50)分，大于37.5分，說明患者存在決策困境問題，表現在對選擇保乳或根治手術存在決策拖延，對作出的決定搖擺不定等，這一結果顯著高于李玉[13]一項針對早期原發性肝癌患者治療方式決策的研究結果。乳腺癌手術方式的選擇屬于“偏好-敏感性”臨床決策，即決策的實施需要反映充分知情患者的需要、價值觀和偏好[15]。而且乳房對于中青年女性來說意義非凡，因此她們在決策時不僅需要對比生存率和復發率等客觀醫學發生概率，還要根據自身情況考慮重返工作、夫妻生活、孕育子女等長期的生活質量問題[16]，因此這一人群在決策時較為迷茫，極易在決策時搖擺不定，因此決策困境程度較嚴重。此外，決策困境中決策不確定性維度得分最高。可能的原因為本次研究所納入的乳腺癌患者均為首發病例，且面臨的是首次乳房術式的決策。一方面，患者剛確診癌癥，對患癌事實一時難以接受，疾病不確定感水平也較高，因此很難冷靜進入決策角色[17]；另一方面，由于國內診療就醫特點，在確診后不久患者就需要面對首次術式的決策，思考時間大多較為短暫，加之對疾病知識和決策選項不了解，患者在短時間內需要權衡花費、治療效果、生育需求等價值傾向，因此缺乏參與決策的信心，對自身做出的選擇結果也存在不確定感[18]。對此，醫護人員應重視中青年乳腺癌患者決策相關問題，在確診時就給予心理支持和安慰，幫助其盡快接受患病狀態；給予充分的思考和決策時間，鼓勵患者表達顧慮，認真傾聽不同患者對不同術式的看法，增強參與決策的信心，從而減輕決策不確定感，提高治療依從性。

3.2家庭和其他支持對中青年乳腺癌患者術式決策困境的影響較大 在家庭支持方面，Catania等[19]研究表明，半數以上的乳腺癌患者在做治療護理決策時會詢問重要他人的意見，家庭成員尤其是配偶的建議常常起到重要作用，這與本研究的結果一致。中青年乳腺癌患者在診斷疾病后不久就不得不面對手術方式的重要抉擇，家庭角色功能的驟變、自我效能感的降低、對疾病發展的擔憂使其缺乏決策勇氣和能力，從而陷入決策困境，而家人的安慰和理解、傾聽和陪伴可以幫助這一人群盡快接受疾病事實，使其冷靜思考對于自己最重要的是什么，最終幫助其進入決策狀態[20]。在其他支持方面，有研究顯示大多數乳腺癌幸存者確診時處于工作年齡[21]，隨著早期篩查和綜合治療技術的提高，越來越多處于工作年齡段的中青年乳腺癌幸存者重返工作和治療期間繼續工作成為可能。除了家人和朋友，領導、同事和搭檔等也已成為中青年癌癥人群社會支持中的重要組成部分。患者在疾病治療后往往面臨著重返工作相關決策[22]，社會限制、工作維持、雇主提供的便利、同事支持等，是中青年乳腺癌患者在選擇術式時會十分關注和深入考慮的重要方面。因此，可以通過患者的家庭和工作關系入手，擴大社會支持范圍，在中青年乳腺癌患者決策過程中通過為其提供家庭成員溝通技巧、職業康復方案等，從而降低決策困境和決策后悔等負性情緒，提升決策體驗和滿意度。

3.3應根據中青年乳腺癌患者的收入、年齡和文化程度提供針對性決策信息 本研究結果顯示，收入越高、年齡越大、文化程度越高、對疾病知識越了解的乳腺癌患者，決策困境程度越輕。由于保乳術和根治術的后續治療、康復和護理等的花費有差異，因此家庭收入較低的乳腺癌患者在權衡手術和治療效果與不良反應時，會相對困難和糾結。在年齡方面，有研究表明，雖然保乳術的比例在不斷提高，但根治術仍然是中老年乳腺癌患者的主要術式[23]。可能的原因為年齡越大，對體像、外觀、家務管理能力、撫育功能的要求度越低[20]，更加在意疾病復發和轉歸，在決策時更加果斷，決策困境程度更輕。有研究表明，文化程度越高的患者，更清楚自身價值傾向，更愿意接受“我的疾病我做主”的觀念[24]，與醫護人員的互動反饋頻率較高，決策能力也更強，這些都有助于增強決策信心，堅定決策選項，減輕決策困境程度。患者所掌握的疾病知識程度會直接影響手術決策。有研究表明，醫生為乳腺癌患者提供的信息支持不足、醫患之間對信息的理解不對等、缺乏中立客觀且基于循證的高質量信息等[25]，都會增加決策困境的可能。因此，醫護人員應開發和應用決策輔助工具(Patient Decision Aids)[26]等決策支持系統，根據患者收入、年齡、文化程度等一般資料和價值觀傾向，篩選和匹配針對性、特異性的決策支持信息，幫助患者真正了解疾病信息和術式選項，完善和保障決策支持流程，提高決策質量。

4 小結

本研究結果顯示，中青年乳腺癌患者手術方式決策困境程度較嚴重，主要受家庭和其他支持、收入、年齡、文化程度及對疾病知識理解程度的影響。臨床護理人員應根據中青年乳腺癌患者的特點，從家庭和工作關系入手，提高患者社會支持水平，制定科學有效的決策支持干預方案；同時根據患者人口學特征，澄清價值傾向，提供針對性和個體化的決策選項信息。本研究僅從患者人口學和社會支持方面對中青年乳腺癌患者術式決策困境的影響因素進行橫斷面研究，未來可考慮利用質性研究等方法，深入了解中青年乳腺癌患者的術式決策困境體驗；同時結合結構方程模型等，挖掘更多因素，探討與決策困境的因果關系。