乳腺癌和婦科腫瘤患者淋巴水腫風險及預防干預的證據匯總

章孟星，侯勝群，張曉菊,邢唯杰

淋巴水腫是一種局限性的組織腫脹，是由淋巴回流障礙導致過量的淋巴液在外周組織間隙積聚而形成的，分為原發性淋巴水腫和繼發性淋巴水腫[1-2]。其中，繼發性淋巴水腫最常見的原因是癌癥及其治療[1-2]。上肢淋巴水腫多繼發于乳腺癌術后(13.5%～41.1%)[3]，下肢淋巴水腫多繼發于婦科腫瘤術后(5.00%～66.67%)[4-8]。由于淋巴水腫具有慢性、進行性、終生治療等特點，一旦臨床表現明顯，治療預后較差，并有逐漸惡化的趨勢，導致組織不可逆轉的纖維化改變[9]。因此，盡早識別淋巴水腫發生高危因素，采取有效的管理措施，是減少腫瘤患者術后淋巴水腫發生的重要措施。本研究通過系統檢索國內外高級別證據資源，匯總乳腺癌及婦科腫瘤患者淋巴水腫發生風險因素及預防干預措施，并提出實踐建議，以幫助臨床醫護人員盡早識別淋巴水腫發生高危人群，完善淋巴水腫預防干預措施。

1 方法

1.1文獻檢索 中文關鍵詞：乳腺癌(腫瘤)、婦科腫瘤、宮頸癌(腫瘤)、卵巢癌(腫瘤)、子宮內膜癌、外陰癌、風險因素、風險篩查、風險預測、預防、肥胖、BMI、淋巴切除、放療、化療、免疫、生活方式、淋巴水腫等；英文關鍵詞：breast cancer (tumor),gynecologic* cancer (tumor),cervical cancer (tumor),ovarian cancer (tumor),endometrial cancer (tumor),vulvar cancer (tumor),risk factor*,risk assess*,risk evaluat*,risk screen*,risk predict*,prevent,overweight,obes*,BMI,lymph node* remov*,lymphadenectomy,lymph node* dissect*,radiotherapy,radiation therapy,chemotherapy,immune,life style,lymphedema,lymphoedema,lymphatic edema,lymphatic oedema,lymphatic edematous,lymph edema等，計算機檢索Best Practice、美國國立指南數據庫(National Guideline Clearinghouse,NGC)、國際指南協作組(Guidelines International Network,GIN)、蘇格蘭學院間指南網絡(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、英國國家臨床優化研究所(The National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、新西蘭指南研究組(New Zealand Guidelines Group,NZGG)、加拿大安大略注冊護士協會(Registered Nurses′Association of Ontario,RNAO)、醫脈通臨床指南網、世界衛生組織(World Health Organization,WHO)、美國國立綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)、臺灣腫瘤護理學會、國際淋巴學會等專業學會和指南網站，并檢索Ovid-JBI、Ovid-Embase、Ovid-MEDLINE、PubMed、Cochrane Library、中國生物醫學文獻服務系統、萬方等數據庫資源。檢索時間限定為2010～2019年。

1.2文獻篩選 納入標準：①研究對象為年齡≥18歲的乳腺癌/婦科惡性腫瘤患者，且術中行淋巴結清掃；②研究內容涉及淋巴水腫發生的風險因素或預防干預措施；③文獻類型為系統評價、Meta分析、指南、專家共識、證據總結、推薦實踐；④語種為英文和中文。排除標準：①淋巴水腫診斷及治療措施的研究；②原發性淋巴水腫相關證據。通過網站及數據庫初檢獲得文獻，通過閱讀標題和摘要后剔除明顯不符合納入標準的文獻，并閱讀全文進一步篩選，最終納入符合標準的文獻。

1.3文獻質量評價 根據納入文獻的類型，選取相應的文獻質量評價工具進行評價。所有評價過程均由2名經過規范培訓的研究者進行，如有疑問，咨詢第三方。指南采用臨床指南研究與評價系統Ⅱ(AGREE Ⅱ)進行評價。專家共識采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心(2016)專家意見和專業共識類文章的質量評價工具進行評價。系統評價采用系統評價的評價工具(AMSTAR)進行方法學質量的評價。

1.4證據匯總 逐篇閱讀納入的證據，根據PICO進行提取，再根據主題進行匯總。當不同來源的證據結論存在沖突時，遵循高級別、高質量、新發表證據優先的原則，并考慮本土化特點。對納入的臨床實踐指南采用原有的分級系統，對缺乏分級系統的證據采用“2014版JBI證據預分級及證據推薦級別系統”，按照生成最佳證據所納入的原始文獻的類型，對不同來源的證據進行分級。證據及原始來源提取完成后，由2名研究者獨立進行分級，意見不一致時，由第3名研究者參與討論，并最終形成一致結論。

2 結果

2.1檢索結果 共檢索到文獻264篇，去重后，由2名研究者根據文獻題目和摘要，去除明顯不符合納入排除標準的文獻，對其余文獻獲取全文，閱讀全文進行篩選。最終納入24篇文獻，其中系統評價/Meta分析20篇，臨床實踐指南1篇，專家共識3篇。納入文獻的一般特征見表1。

表1 納入文獻的一般特征

2.2質量評價結果 本研究納入的4篇指南，其中1篇是循證指南[29]，由2名評價者根據AGREE Ⅱ工具進行評價，各維度得分范圍5.21%～80.56%，中位數35.42%。總體來看，該指南雖表示基于已有研究進行制定，但方法學方面并未按照循證指南進行規范陳述，更偏向于傳統專家共識指南的特點，因此總體評分較低，為2分，但評價者認為該指南仍具有可參考性。另3篇[30-32]為專家共識指南，由2名評價者根據JBI專家意見質量評價工具進行評價，3篇共識所有條目評價結果較好。共納入20篇系統評價/Meta分析[4，10-28]，其中8篇中文，12篇英文，由2名評價者根據AMSTAR工具進行質量評價，結果顯示，僅1篇提供了前期設計方案，1篇將發表情況考慮在納入標準中，1篇完整提供了納入和排除的研究文獻清單，6篇未評估發表偏倚的可能性，6篇未說明相關利益沖突，其余條目大部分評價較好。

2.3證據匯總及評價 經文獻質量評價后，最終對納入的文獻進行證據提取，分篇提取證據后，再根據所涵蓋的項目類別進行分類，并將證據進行匯總，采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心證據分級及證據推薦級別系統(2014版)對納入的證據進行等級劃分。考慮到證據的使用應結合不同臨床情景，本文未對證據進行推薦等級的劃分。根據證據的FAME原則，對證據的可行性、適宜性、臨床意義、有效性進行評價，最終納入最佳證據27條，歸為高危因素(條目1～13，主要包括患者相關因素、腫瘤進展相關因素及治療相關因素3個方面)、預防干預措施(條目14～27)2個主題，見表2。

表2 最 佳 證 據 匯 總

3 討論

3.1證據總結的實踐意義 乳腺癌和婦科惡性腫瘤危害著眾多女性的健康，而其治療后出現的淋巴水腫對患者生活質量有極其重要的影響，可作為生活質量下降的獨立預測因素[33]。雖然該并發癥已逐漸受到研究者及臨床醫護人員的關注，但臨床實踐中關于淋巴水腫高危因素及預防干預措施也各有差異，與現有指南和共識存在不一致的地方。如臨床實踐中，護理人員不確定淋巴水腫發生的具體高危因素，因而缺乏對高危患者的宣教；患者缺乏預防意識，直到水腫發生才尋求治療。目前國內外關于淋巴水腫預防的文獻較多，側重點也各有不同，本研究基于乳腺癌和婦科惡性腫瘤相關淋巴水腫的指南、系統評價等，匯總了淋巴水腫危險因素，并簡要闡述現有的淋巴水腫預防干預措施的最佳證據，旨在促進臨床護士實施更高質量的腫瘤患者護理，并為醫護人員指導患者預防水腫提供教育依據。

3.2淋巴水腫高危因素及預防干預措施 本研究在系統檢索的基礎上，總結了淋巴水腫高危因素，主要包括患者相關因素、腫瘤進展相關因素及治療相關因素3個方面，部分風險因素也尚存在爭議，如有證據指出化療可能加重婦科惡性腫瘤及乳腺癌相關淋巴水腫趨勢，但尚需進一步探討。對于乳腺癌和婦科惡性腫瘤患者，發生腫瘤相關淋巴水腫無疑增加了患者的疾病負擔，因此，早期識別淋巴水腫高危因素并積極預防，是提高患者生活質量的重要舉措。臨床上，對于乳腺癌或婦科惡性腫瘤術后患者，實踐者需根據實際情境，盡可能識別以下高危因素：①高齡(≥60歲)；②BMI≥25(尤其是BMI>30)的肥胖患者；③高血壓；④FIGO分期Ⅲ～Ⅳ期；⑤放療(尤其是乳腺癌患者的局部淋巴結放療)；⑥淋巴結清掃(行盆腔淋巴結清掃或腹股溝淋巴結清掃的婦科惡性腫瘤患者，以及行腋窩淋巴結清掃的乳腺癌患者)；⑦傷口感染，術后蜂窩織炎；⑧行含多西他賽的輔助化療的乳腺癌患者。此外，對于乳腺癌切除和腋窩淋巴結術后患者，乳房重建治療可能是其發生淋巴水腫的保護因素。而航空旅行也并不增加乳腺癌患者淋巴水腫發生風險。然而，證據并未明確何種程度的風險暴露需要進行干預，因此，在臨床情景中，醫務人員應考慮如何優化患者的癥狀管理。對于淋巴水腫高危人群，醫護人員應進行淋巴水腫風險教育，可以指導患者采取相關預防行為來降低術后淋巴水腫的發生，進而提高患者生活質量。

關于淋巴水腫預防相關的證據，目前大部分主要針對于乳腺癌相關淋巴水腫的預防干預措施，如美國乳房外科醫生協會ASBrS Panel已形成了乳腺癌相關淋巴水腫診斷、預防和治療的規范化指南[31-32]，檢索所獲得的系統評價也多基于乳腺癌相關淋巴水腫，而婦科惡性腫瘤相關淋巴水腫的預防鮮見，這可能是由于目前乳腺癌的治療已日趨成熟，乳腺癌患者的存活率及生存質量得到提高，其并發癥的預防和治療更受到普遍重視。淋巴水腫的預防干預措施多樣，其中抗阻鍛煉、徒手淋巴引流、空氣波治療儀是較為常見的預防干預措施，特別是抗阻鍛煉，雖有部分研究尚未得出其有效的結論，但其安全性已被證實，且鍛煉能給患者帶來其他益處，如增加肌肉力量等。因此，應由受過訓練的淋巴水腫專家指導患者進行規范系統的鍛煉。此外，在預防方式上，中國傳統醫學的特色治療方式如艾灸療法、中藥、自制軟枕等也發揮著一定的作用，有待進一步大樣本的研究。醫務人員在對患者進行干預時，也應充分考慮患者文化和經濟因素以及獲得衛生保健服務的機會，保證干預效果。

3.3對未來研究的建議 在文獻檢索過程中，研究者發現目前有關不同醫療機構內醫務人員對乳腺癌及婦科惡性腫瘤患者治療后淋巴水腫的認知及預防策略執行情況等的報告較少，國內也尚未形成統一的淋巴水腫預防及管理流程。若能將此高危風險評估納入到臨床工作中，盡早明確高危患者,對高危患者基于循證進行標準化預防管理，可能會延緩淋巴水腫的發生，減輕淋巴水腫的程度。因此，若要統一篩查，還需要經過規范系統的方法學形成淋巴水腫篩查評估工具。在后續研究中，也亟需基于循證制定規范的淋巴水腫預防管理流程，為臨床醫護人員提供進一步的指導。

4 小結

本研究通過規范的證據匯總制定方法，總結出乳腺癌及婦科惡性腫瘤相關淋巴水腫高危因素，包括患者自身因素、腫瘤進展因素及治療相關因素3個方面。對于高危患者，淋巴水腫的預防干預措施包括抗阻運動、徒手淋巴引流、空氣波壓力治療儀、中醫療法等，因考慮到不同臨床情景，建議臨床實踐者在臨床工作中，可根據不同醫療機構內環境及醫護人員對淋巴水腫高危風險的認知及現有實踐情況酌情選擇。

(感謝復旦大學循證護理中心對本文給予的支持和幫助！)