家庭綜合音樂療法在早產兒護理中的應用

樂瓊，劉義蘭，吳麗芬，高茜，張嵐，楊紫妍

世界衛生組織發布，全球早產兒發生率大約11%。早產不僅影響嬰兒的認知，還包括運動、語言、行為和情感發展[1-3]。多數早產兒出生后被送至新生兒重癥監護室(Neonatal Intensive Care Unit，NICU)進行治療與護理。NICU封閉的管理模式使家長感到焦慮、抑郁[4]，尤其是早產兒的母親[5]。無陪護模式阻斷了嬰兒與家庭之間的情感建立，忽視了家庭對早產兒生長發育的積極作用[6]。近年來，醫護人員針對早產兒及其家庭實施早期干預措施，提供人性化和個性化的照護，“嬰兒-家庭”關系越來越引起重視[7-8]。音樂療法(Music Therapy，MT)是基于音樂和聲學刺激的干預，通過音樂元素，如旋律、節奏或類似宮內環境的聲音，例如母親的聲音、子宮的聲音、舒緩的樂曲等，促進早產兒大腦的發育[9]。本研究探索性采用家庭綜合音樂療法(Family Music Therapy，FMT)，以NICU早產兒及其家庭為整體，以需求為導向實施個性化音樂治療，效果良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1～12月我院NICU收治的早產兒為研究對象。納入標準：胎齡30～36+6周；出生體質量1 000～2 500 g；住院時間≥7 d。早產兒父親、母親能正常交流，同意參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：早產兒患嚴重神經損傷及并發癥,先天畸形,聽力障礙；父母患精神疾病、言語障礙或拒絕參與。剔除標準：早產兒家屬要求退出；早產兒轉科或死亡。按入院時間進行分組，2018年1～4月入住的早產兒作為對照組，5～8月入住的作為MT組，9～12月入住的作為FMT組。其中，因28例早產兒研究期間家屬要求退出，34例早產兒轉院或轉科治療，7例早產兒死亡，均退出本研究。最終納入研究對象817例，對照組256例，MT組272例，FMT組289例。三組一般資料比較，見表1。

表1 三組早產兒及父母一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預方法

對照組采用NICU常規護理，主要包括:新生兒口腔、臍帶、臀部護理；鳥巢式護理；遵醫囑進行早產兒喂養；密切觀察病情變化，記錄生命體征、排便、排尿情況等。MT組在NICU常規護理的基礎上，開展常規音樂療法：根據《住院兒童音樂干預的實踐指南》[10]，選擇節奏舒緩、規則、和諧、悅耳的《搖籃曲》等中外名曲，于每日11:00～12：00和16:00～17:00，對早產兒實施音樂干預，播放器放在暖箱床尾處，音量約45 dB。在音樂干預期間，盡量減少其他護理操作及環境噪聲對患兒的影響。FMT組在對照組基礎上給予家庭綜合音樂療法，具體如下。

1.2.1.1建立FMT管理小組 由12名成員組成，包括護士長1名，醫生2名，新生兒專科護士8名，心理護士(獲得國家二級心理咨詢師資格證及本院心理護士培訓證，從事心理護理工作8年)1名。護士長全面負責，定期督導項目開展及執行情況，及時反饋改進，保證FMT的落實。專科護士6名負責FMT執行，2名負責評估與數據分析。醫生輔助配合FMT執行，并向家屬講解FMT的方法。心理護士對早產兒父母的心理問題給予指導。

1.2.1.2FMT手機系統設置 通過科室微信公眾號的計算機管理端設置功能業務域，主要包含6個模塊。①項目介紹模塊：介紹家庭綜合音樂療法的相關知識，及手機操作方法與步驟。②信息錄入模塊：收集早產兒及父母的基本情況。③推送提示模塊：定時發送提示信息，提醒早產兒父母錄制音頻。④音頻錄制模塊：早產兒父母及其他親屬錄制音頻。⑤音頻播放模塊：護士分時段播放音頻信息。⑥評價管理模塊：進行早產兒行為神經能力測定。護士登錄后臺管理系統，將使用流程、調查問卷等進行設置。家屬通過手機關注公眾號后，按照系統提示的操作步驟進行基本信息錄入、音頻信息發送等。

1.2.1.3FMT培訓與考核 ①制定培訓計劃。培訓內容包括FMT的概念與意義，MT的作用及方法，FMT標準化實施流程，FMT手機模塊的設置及操作方法，早產兒神經發育的特點，早產兒行為神經能力測定方法，心理評估量表的含義與使用方法，FMT的考核標準，科室FMT管理小組及成員分工介紹。授課人員由管理小組中3名新生兒專科護士擔任。②培訓計劃實施。培訓共進行4期，每周1期，每期授課8個課時，每課時45 min。對課題組進行分期培訓，如未按時完成課時，則進入下一期培訓。③考核。分為理論考核及操作考核。完成理論考核試卷，分數80分以上為合格。操作考核包括手機模塊的使用、FMT標準化實施流程，正確率達到90%為合格。考核合格后可參與實施。

1.2.1.4FMT實施 由FMT小組成員根據科室具體情況，共同討論，制定FMT標準化流程。①MFT介紹：由接診醫生或護士，于入院當日向患兒家屬介紹FMT的概念、開展FMT對早產兒及家庭的作用。②早產兒父母知情同意：由FMT執行護士與早產兒父母簽訂FMT知情同意書。③早產兒父母心理評估：由心理護士或FMT執行護士請早產兒父親和母親入院當日及入院第7天分別填寫焦慮、抑郁量表，對篩查出存在重度焦慮、抑郁癥狀的父母建議心理科就診。④音頻錄制方法介紹：由FMT執行護士指導早產兒父母及親屬音頻錄制的方法與注意事項、手機操作流程。⑤音頻錄制：由早產兒父母及親屬進行音頻錄制，每段音頻文件的時長控制在10 min以內，音頻錄制中避免大聲呼喊、喧嘩及噪聲干擾。a.語音錄制，將對寶寶鼓勵的話語、細心的問候、關懷的情感通過語言講述的形式錄制。b.歌曲錄制，通過唱兒歌、搖籃曲等錄制音頻。c.故事錄制，通過講幼兒故事、童話故事等形式錄制音頻。d.樂器演奏，由早產兒父母或其他親屬通過樂器演奏的形式，如彈鋼琴、吹笛子等，錄制音頻。e.特殊錄制，早產兒家庭自行選擇獨特的溝通形式。早產兒父母及親屬根據自己的特長及喜好自行選擇錄制的音頻形式。⑥音頻播放：由FMT執行護士每日11:00～12：00和16:00～17:00，將播放設備統一放置新生兒暖箱床尾，距離早產兒雙耳30～40 cm，音頻音量控制在40～45 dB[11]。在音頻播放過程中，注意觀察早產兒生命體征，發生異常情況立即停止操作，通知醫生處理。⑦早產兒行為神經能力評估：由FMT評估護士每天下午評估。

1.2.1.5FMT督導與反饋 護士長每周對FMT執行情況進行專項督導，包括FMT實施的時間、音量、評估的落實率與正確率、早產兒父母對FMT的了解與配合情況。針對發現的問題，及時給予指導，公布檢查結果，保證FMT的規范實施。FMT評估護士每周對收集數據進行匯總分析。

1.2.2評價方法 ①早產兒行為神經能力測定。采用新生兒神經行為測定量表(Neonatal Behavioral Neurological Assessment，NBNA)[12]。包括行為能力6項，主動、被動肌張力8項，原始反射3項，一般評估3項,共20項。每項評分有3個分度(0,1,2)，滿分為40分。分值越高表示早產兒行為神經能力越好。于早產兒入院時和出院時測評。②焦慮、抑郁癥狀。采用Zung編制的焦慮自評量表(SAS)及抑郁自評量表(SDS)[13]于早產兒入院時和出院時評定早產兒父母焦慮、抑郁癥狀。均包括20個條目，從“偶爾”到“總是如此”依次賦1～4分，總粗分乘以1.25得到標準分，分數越高焦慮抑郁癥狀越嚴重。③患者關懷滿意度。于早產兒出院時采用我院護理部制定的關懷滿意度調查問卷[14]對早產兒父母進行評價，包括護士以仁愛之心來照顧孩子、護士創建關懷的環境來幫助孩子康復等5個條目，條目為5級評分，按1～5依次計分，滿分為25分,分值越高，滿意程度越高。

1.2.3統計學方法 應用SPSS20.0軟件進行統計分析，采用方差分析、秩和檢驗及χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1音頻收集情況 本研究期內，共收集音頻信息1 065條。按家庭成員分類：母親385條(36.15%)，父親352條(33.05%)，長輩親屬(爺爺、奶奶、外公、外婆)172條(16.15%)，同輩親屬(兄弟、姐妹)156條(14.65%)。按音頻種類分類，語音音頻533條(50.05%)，歌曲音頻251條(23.57%)，故事音頻198條(18.59%)，樂器音頻67條(6.29%)，特殊音頻16條(1.50%)。

2.2三組早產兒神經行為能力評分比較 見表2。

表2 三組早產兒神經行為能力評分比較 分，

2.3三組早產兒父母焦慮抑郁評分比較 見表3。

表3 三組早產兒父母焦慮抑郁評分比較 分，

2.4三組早產兒家屬關懷滿意度評分比較 對照組早產兒家屬關懷滿意度評分(16.70±1.87)分，MT組(20.15±2.11)分，FMT組(22.20±1.70)分，三組比較，差異有統計學意義(F=42.765,P=0.000)，其中，MT組及FMT組得分顯著高于對照組(均P<0.05)。

3 討論

3.1FMT對早產兒神經行為能力有積極的影響 研究表明，早期聽覺經驗影響大腦的發育，早產兒的聽覺區域和大腦皮層的發展都依賴于聽覺的刺激[15]。音樂在促進新生兒神經元的激活中發揮著重要作用，音樂在新生兒出生前已產生作用[16]。個性化的音樂作為治療，可加強早產兒與父母的溝通，并利用音樂為媒介創造性地促進早產兒成長發育[17-18]。母親的聲音作為早產兒最熟悉的聲音，比其他女性的聲音更讓早產兒喜歡[19]。FMT是基于音樂療法的特點，以早產兒及其家庭為整體，以需求為導向的個性化音樂治療方法。FMT融合母親、父親或其他家庭成員的聲音，以及家庭成員為早產兒提供的專屬定制音樂。相較于其他固定的音樂，更有個性化和針對性，融入了早產兒父母及其他家庭成員更多的關愛，特別是早產兒聽到父母深情的呼喚和歌唱時，更容易產生愉悅的感受。本研究結果顯示，出院時FMT組早產兒神經行為能力評分顯著高于其他兩組(均P<0.05),提示FMT可促進早產兒神經行為，與有關研究[17]結論一致。

3.2FMT緩解早產兒父母的負性心理 突然或者意外結束妊娠，給早產兒父母帶來心理創傷同時，由于早產兒未來健康的不確定性，引發其父母恐懼和悲傷心理[20]。本研究中，入院時三組患兒父母的抑郁、焦慮評分均較高，大多為中重度水平，且母親的抑郁、焦慮評分高于父親的平均水平，可見母親在面臨早產時，會產生極大的負性心理。FMT實施的過程，幫助早產兒和他們的父母建立了個性化的聯系。通過音樂的紐帶促進早產兒與父母的關系，雖然父母不能直接參與早產兒的照顧工作，但是通過錄制音樂這個過程，使父母盡快適應角色，參與到早產兒的成長中，增加父母自身角色的認同感，可以減輕不良情緒的影響，進而緩解早產兒父母緊張焦慮的心情。本研究結果顯示，出院時，FMT組父母親焦慮、抑郁評分較MT組和對照組顯著降低，提示通過FMT的實施，早產兒父母的抑郁焦慮心理有所緩解。

3.3FMT提高患兒家屬的關懷滿意度 早產兒病情重且變化快，家屬與醫護均為高壓力人群，極易導致糾紛[21]。FMT的開展，創造了良好的人文關懷氛圍，形成良好的壓力支持系統，改善醫療服務質量，從而改善護患關系，提升患者就醫體驗。在NICU中，護士通常專注于救治危重患兒，忽略了早產兒父母的感受。FMT模式要求護士成為早產兒與家屬情感表達的紐帶，提供人性化和個性化的護理，正符合人文關懷理論的宗旨[22]。護理人員自身的人文關懷意識及能力都有所提升，改變了傳統的護理觀念。開展FMT以來，NICU的護士與家屬有了更緊密的聯系，在播放音頻的過程中，責任護士對早產兒的父母及家庭也有了深入的了解，成為父母與早產兒之間的情感紐帶。護士在接待早產兒父母時，分享交流家庭綜合音樂治療的過程，拉近了護患關系。因此，早產兒父母被關懷的感受更強烈，增加護患之間的信任，提高護理質量。

4 小結

通過FMT的開展，可促進早產兒神經行為發展，減輕早產兒父母焦慮、抑郁情緒，提高其護理滿意度。后期將引入視頻通話功能，實現父母與早產兒的更深入交流。