產后婦女漏尿癥狀及影響因素分析

梁熠,王青,李曉丹,于曉杰

產后漏尿，即妊娠及分娩后誘發無法控制的漏尿或排尿現象，主要是由于妊娠及分娩過程中盆底組織受損而出現的病理變化[1]。雖然產后漏尿癥狀不威脅產婦的健康和生命，但卻影響產婦的生活與人際交往，使其產生自卑與情緒沮喪,食欲、性欲低下等身心障礙[2]。加之產婦有不同程度產后抑郁，往往造成產婦情緒低落、社交障礙，嚴重影響生活及工作[3]。因此，關注產后漏尿的發生情況并進行干預非常必要。本研究對產婦進行隨訪并調查漏尿癥狀及影響因素，為預防和早期干預提供參考。

1 對象與方法

1.2調查工具

1.2.1產婦一般資料問卷 由研究者自行設計，包括產婦一般資料(年齡、文化程度、職業、家庭月收入、身高、孕前體質量)；臨床資料(孕期增重、孕次、產次、陰道分娩次數、此次分娩方式、是否側切、新生兒體質量、妊娠期是否漏尿、妊娠期并發癥、產后并發癥、是否合并慢性病)。

1.2.2產后漏尿癥狀評估 采用國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表(ICI-QSF)評估產后尿失禁的發生情況和對產婦的影響程度[4]。問卷共4項內容，包括漏尿次數(從不漏尿記0分,1周漏尿1次或經常不到1次計1分,1周漏尿2～3次2分,每天大約漏尿1次3分,1 d漏尿數次4分,一直漏尿5分)、漏尿量(不漏尿0分,少量漏尿2分,中等量漏尿4分,大量漏尿6分)、漏尿對日常生活的影響(0～10分：沒有影響0分,有很大影響10分)、發生漏尿的時間點。總分0分為無漏尿，1分以上為漏尿，根據問卷評分將尿失禁嚴重程度分為3個等級：1～6分為輕度，7～12分為中度，≥13分為重度。根據漏尿發生的時間點分為壓力性漏尿：在咳嗽或打噴嚏時漏尿、在活動或體育運動時漏尿；急迫性漏尿：未能到達廁所就會有尿液漏出、在小便完和穿好衣服時漏尿；混合性漏尿：包含以上兩種漏尿類型或在沒有明顯理由的情況下漏尿。

1.2.3盆底功能評估 由同一名臨床醫生對產婦進行盆底功能檢查：①運用盆腔臟器脫垂定量分度法(POP-Q)評價產婦脫垂分期，并記錄Aa(陰道前壁中線距離近處女膜3 cm處)、Ap(陰道后壁中線距處女膜3 cm處)、C(宮頸或穹隆)、D(后穹窿)4個測量點的位置，和gh(生殖裂孔)、Pb(會陰體)的長度；②運用修正的盆底肌力牛津分級系統評價產婦的盆底肌收縮力，共分為6個等級，無盆底肌肉收縮為0級，盆底肌收縮強伴提升，并緊握檢查者手指的肌力為5級；③用一手指放在陰道或直腸內，向檢查者方向輕拉會陰體，記錄會陰體移動度；④另外對產婦采用 Phenix USB4盆底肌肉刺激治療儀進行盆底電生理檢查，記錄其Ⅰ、Ⅱ類肌纖維平均肌力(μV)和肌纖維疲勞度(%)，疲勞度正常為0，否則為異常[5]。

1.3資料收集方法 由同1名經過培訓的研究員在產后復查門診招募研究對象，在產婦等待復查期間向其解釋本研究的目的及意義，產婦知情同意后納入本研究。由研究員指導產婦填寫一般資料問卷；在經過婦科檢查和盆底電生理檢查后記錄相應數據，然后根據患者的檢查結果為患者進行分析和盆底功能鍛煉方法指導。本研究共納入產后42～60 d的產婦787例，排除數據不完整者，最終納入717例進入統計分析。

1.4統計學方法 采用SPSS21.0軟件進行數據錄入和統計分析。計量資料采用Kolmogorov-Smirnov檢驗進行正態性檢驗，不符合正態分布的計量資料采用中位數(M)及四分位數(P25,P75)進行描述；符合正態分布的采用均數±標準差進行描述；計數資料采用頻數、百分比進行描述,采用χ2檢驗、秩和檢驗、t檢驗和Logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1產婦的一般資料 717例產婦年齡23～46(32.61±3.98)歲；產后天數中位數為48 d。孕前BMI 15.76～40.79(21.82±3.41)，孕期增重-2～24(13.89±4.31)kg。孕次：1次375例，2次195例，3次以上147例。產次：1次503例，2次208例，3次6例。陰道分娩次數：0次265例，1次327例，2次121例，3次4例。此次分娩方式：順產389例，產鉗助產41例，剖宮產287例。會陰側切140例。新生兒體質量：<4 kg 567例，≥4 kg 150例。妊娠期合并癥(指妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、妊娠期貧血中的1種或2種)185例，合并慢性病(包括糖尿病、高血壓、甲狀腺功能減退、橋本甲狀腺炎中的一種以上)75例。文化程度：初中以下7例，高中或中專18例，本科或大專393例，碩士以上299例。職業：輕體力勞動622例，中體力勞動67例，重體力勞動28例。家庭月收入：<4 000元7例，4 001～元47例，7 001～元111例，>10 001元552例。208例(29.01%)在妊娠期出現漏尿癥狀。

2.2產婦盆底功能 557例在產后出現不同程度的脫垂，其中脫垂部位位于陰道前壁510例，頂端3例，陰道后壁44例；脫垂分期POP-Q分期：Ⅰ期388例，Ⅱ期169例。手測肌力：3級以下453例，3級以上264例。陰道前壁-2.0(-2.5，-1.5)cm；陰道后壁-2.5(-3.0，-2.0)cm；宮頸-5.0(-6.0，-5.0)cm；后穹窿-8.0(-8.0，-7.0)cm。生殖裂孔長度2.0(2.0,2.5)cm；會陰體長度2.5(2.0,3.0)cm；會陰體移動度0(0,0.5)cm。Ⅰ類肌纖維肌力3～34(14.55±9.94)μV，Ⅱ類肌纖維肌力8～63(30.98±19.15)μV。肌纖維疲勞度異常610例。

2.3產婦漏尿情況 130例在產后出現不同程度和不同類型的漏尿癥狀，漏尿發病率為18.13%，其中輕度81例，中度43例，重度6例。漏尿類型：壓力性80例，急迫性18例，混合性32例。

2.4產婦漏尿癥狀的單因素分析 產后漏尿組與無漏尿組孕婦孕前BMI、文化程度、職業性質、家庭月收入、孕產次、孕期增重、是否側切、新生兒體質量、妊娠合并癥、產后出血、合并慢性病、脫垂部位、手測肌力、POP-Q檢查各點位置、會陰體長度及移動度、疲勞度異常發生率比較，差異無統計學意義(均P>0.05)；有統計學差異的項目，見表1。

表1 產婦漏尿癥狀單因素分析有統計學差異的項目

2.5產婦漏尿癥狀的Logistic回歸分析 以產后是否出現漏尿癥狀為因變量(無漏尿=0，有漏尿=1)，以單因素分析有統計學意義的因素為自變量進行回歸分析，納入方程標準為0.05，剔除標準為0.10。結果表明，Hosmer-Lemeshow檢驗顯示P=0.992；年齡、順產、產鉗助產、Ⅰ類肌力和妊娠期漏尿是產婦漏尿癥狀的獨立影響因素，見表2。

表2 產婦漏尿癥狀的Logistic回歸分析(n=717)

3 討論

3.1產婦漏尿患病率處于較高水平 本研究納入分析的717例產婦中，孕期出現漏尿的占29.01%，產后漏尿發病率為18.13%，輕度漏尿占62.31%，壓力性漏尿占61.54%。一項系統評價結果顯示，產后6～8周婦女的漏尿患病率為18.3%[6]，與本研究結果類似。Zhu等[2]對10 098例孕婦進行的前瞻性隊列研究顯示，產婦孕期漏尿患病率為26.7%，與本研究相似，但該研究產后6周漏尿患病率較低，為9.5%，分析可能原因與漏尿的診斷標準不同有關。Zhu等[2]研究采用尿墊試驗評估產婦是否存在漏尿癥狀，而本研究則采用國際通用的ICI-Q簡表，以產婦主觀癥狀和感受為診斷標準。查閱文獻發現，由于研究對象的選擇不同、種族或地區差異、研究及調查方法各異，不同的研究報道的產后6～8周漏尿患病率為3.84%～57.90%[7-11]。因此，應積極關注產婦的漏尿癥狀，加強對女性盆底功能的早期篩查和診治。

3.2產婦漏尿癥狀的影響因素分析

3.2.1年齡 本研究顯示，年齡是產后漏尿癥狀的影響因素，隨著妊娠年齡的增大，孕婦產后早期出現漏尿癥狀的風險增加(OR=1.131,95%CI1.062～1.204)。曾金華等[7]對產后42 d婦女的調查顯示，壓力性尿失禁的患病率隨年齡增加和升高，與本研究結果一致。張蕾[12]對中國成年女性下尿路癥狀的多中心前瞻性調查研究也顯示，高齡(≥35歲)是尿頻、尿不盡、尿失禁、夜尿等癥狀的獨立危險因素。分析原因：隨著女性年齡的增長，雌激素水平逐漸下降，盆底組織逐漸松弛，妊娠和分娩對其損傷越大，產后恢復越慢[13]。

3.2.2順產及產鉗助產 本研究中，順產(OR=9.911,95%CI1.916～51.270)和產鉗助產(OR=10.100，95%CI1.729～59.009)的女性在產后比剖宮產女性更容易出現漏尿癥狀。一項納入了15篇原始研究的系統評價[10]結果顯示，陰道分娩是產后壓力性尿失禁和急迫性尿失禁的危險因素：調整后比值比(aOR)=1.85(95%CI1.56～2.19)。陰道分娩過程中，胎先露對盆底肌肉過度壓迫，不僅直接導致會陰撕裂損傷肛提肌，而且牽拉、壓迫支配盆底支持組織的神經，導致盆底肌和尿道括約肌發生部分去神經損害，間接損害盆底組織的支持功能[14]。此外，產鉗助產的陰道分娩還可能損傷盆底筋膜和韌帶，導致組織不完全膠原纖維修復而影響其功能[15]。

3.2.3妊娠期漏尿 本研究結果顯示，妊娠期漏尿的產婦出現漏尿癥狀的概率是無妊娠期漏尿產婦的5.059倍。陳玲[9]所構建的孕期及產后壓力性尿失禁的風險預測模型中，孕期發生壓力性尿失禁的孕婦產后1個月發生壓力性尿失禁的風險是孕期未發生產婦的5.55倍,與本研究結果一致。Diez-ltza等[16]的研究發現妊娠期新發壓力性尿失禁是產后1年壓力性尿失禁患病風險的唯一獨立危險因素。妊娠期漏尿的病因目前仍不清楚，可能與自發的下尿路神經變性有關[17]，此外，也可能是激素對膠原成分的作用引起內在和外在抗尿失禁機制的損傷[18]。而妊娠期漏尿狀態導致的盆底損傷則與產后漏尿癥狀有關，提示臨床醫護人員應將妊娠期患有壓力性尿失禁的初產婦視為產后壓力性尿失禁患病的高危人群，對其密切隨診，提供預防措施，爭取早發現早治療。

3.2.4產后盆底狀況 本研究單因素分析顯示，漏尿組產婦的生殖裂孔長度較無漏尿組短(P<0.01)，且漏尿組產婦的POP-Q分期程度較無漏尿組重(P<0.01)。盆底支持結構和功能的正常對于維持盆腔臟器正常解剖位置和功能起著至關重要的作用，尿道、陰道、直腸通過肛提肌形成泌尿生殖裂孔的大小可以反映盆底肌的順應性和彈性[19]。Stein等[20]認為脫垂的發生與生殖裂孔的大小有關，生殖裂孔的直徑越大脫垂越嚴重，脫垂婦女的生殖裂孔較非脫垂婦女大，可以通過對生殖裂孔的測量評估盆底功能，本研究針對產后婦女人群的結果也證實了產后漏尿癥狀與產婦的生殖裂孔長度和POP-Q分期有關。

本研究單因素分析顯示，漏尿組產婦的Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維肌力較無漏尿組產婦低，差異有統計學意義(P<0.05、P<0.01)。多元Logistic回歸分析也證實了產后I類肌力是產后漏尿的保護因素，OR值為0.858(95%CI0.740～0.995)，即產后I類肌力越高，漏尿癥狀的風險越低。女性妊娠期內隨著胎兒增大，子宮的重量也不斷增加，導致盆底肌肉長期被動受到壓迫作用，肌纖維變形，局部血液循環不暢，組織營養不良，甚至變性、壞死，不能正常發揮其功能[21]；孕婦體內激素水平的改變也會導致膠原合成減少、分解增多，從而改變膠原形態，造成盆底肌松弛[22]。有研究報道，隨妊娠次數增加，脫垂及尿失禁發病率升高[23]，與盆底電生理指標肌肉力量下降有關，這與本研究結果一致。提示盆底肌力作為基礎電生理指標，可用于早期診斷盆底損傷和預防漏尿癥狀的發生。

3.3局限性分析 本研究中收集的部分資料為回顧性資料，存在回憶偏倚的風險。但在本研究過程中，要求收集數據的研究員對于產婦的孕產次、分娩方式、是否側切、妊娠期合并癥等在產婦病歷中有記錄的資料，先和產婦核對，然后即時在電子病歷上核對，保證資料的真實性；對于產婦的孕前體質量、孕期增重等一般資料，和產婦至少核對2次，若產婦表示記憶模糊且判斷誤差較大時，則和另1位研究員討論是否將該產婦剔除出組，以此保證研究的嚴謹性及數據的真實、有效性。

綜上所述，產后42～60 d婦女的漏尿患病率處于較高水平，年齡、順產及產鉗助產、Ⅰ類肌力和妊娠期漏尿是產后婦女出現漏尿癥狀的影響因素，臨床醫護人員應早期評估和篩查這些影響因素，以降低產后漏尿發生。