膽管癌合并肌少癥患者術后營養及運動干預

王金霞,鄒鳳林,韓娟,肖黎,曹鑫彥

肌少癥是以骨骼肌質量及其力量下降為特征的臨床綜合征，導致患者生理殘疾、生活質量降低甚至死亡[1]。研究表明，骨骼肌質量和力量下降也是評價腫瘤患者術后康復的重要指標，近年來越來越受到臨床的重視和關注[2]。起源于膽道系統上皮細胞的膽管癌，其早期檢出率低、易轉移、預后差[3]，可引起患者漸進性體質量減輕、肌肉蛋白質分解代謝增加、脂肪組織消耗等一系列改變，加上手術創傷大、術后恢復時間較長等，這些因素均嚴重影響患者的預后[4-7]。早期干預膽管癌合并肌少癥患者的肌力對患者預后有重要意義。本研究對膽管癌合并肌少癥患者術后實施營養聯合運動干預，并觀察其對患者機體功能及生活質量的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1～12月本院收治的32例合并肌少癥的膽管癌患者為對照組，2019年1～12月32例同類患者為干預組。納入標準：①符合2014年亞洲肌少癥工作組(AWGS)推薦的肌少癥和第八版外科學膽管癌診斷標準[7-8]，無手術及放化療史；②年齡≥18歲，無精神異常或認知功能障礙；③無營養不良風險，NRS-2002評分[9]<3分；④知情同意并自愿參與本研究。排除標準：①合并影響肢體運動的疾病，如骨折、腰椎間盤突出等；②合并其他營養不良性疾病，限制蛋白質攝入的疾病；③合并嚴重心腦肺疾病。剔除標準：中途退出或不能參與全程研究；死亡患者。共納入64例。兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 患 者 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預方法

對照組按照膽胰外科患者常規護理，入院后由責任護士進行營養和生活自理能力的評估，給予飲食健康教育和術前功能鍛煉。患者術后恢復飲食(可進食半流質飲食)后，進行常規飲食和運動康復干預。其中，飲食干預內容為按照患者每日所需熱量[83.72～104.65 kJ/(kg·d)]進行營養補充，包括腸外營養和腸內營養，滿足患者每日所需熱量，患者出院時飲食逐漸過渡到低脂普食。運動康復包括有效咳嗽、吹氣球、早期下床活動、肢體氣壓治療、床上踝泵運動等，患者出院時生活基本能自理。出院1周后進行電話隨訪，內容為出院后飲食和運動指導，出院4周復查時進行復評。干預組在此基礎上，實施營養聯合運動干預，具體如下。

1.2.1.1成立肌少癥干預小組 組員包括護士長、康復師、營養師各1名，責任護士10名、管床醫生3名，共同負責指導、監督患者的營養及術后康復訓練。營養師制定入組患者的營養干預計劃；康復師、責任護士和管床醫生根據患者個體情況，共同制定運動干預計劃。責任護士在營養師、康復師的協助下按計劃實施干預，指導患者和家屬進行功能鍛煉，做好出院患者登記和隨訪；護士長負責質量控制和業務培訓。

1.2.1.2院內干預 營養師根據患者的實際情況制定人性化、個體化的營養支持治療方案。患者如不能耐受早期腸內營養或在腸內營養不能達到目標量的情況下，選擇性補充腸外營養。注意促進蛋白質合成、減少蛋白質分解的營養物質補充。本研究干預組患者在滿足每日熱量的基礎上，補充蛋白粉1袋(蛋白質含量24～26 g，熱量401.84～435.33 kJ)。在康復師、管床醫生和責任護士指導下根據患者日常生活能力和肌力制定運動訓練方案：①舉啞鈴訓練，啞鈴約1 kg，訓練時取坐位或站位，前臂與上臂垂直，10次/組，每日3組；②股四頭肌靜力性收縮訓練，患者取坐位或平臥位，全身放松，雙下肢緩慢收縮股四頭肌，至大腿有酸脹感后5～8 s再放松，20次/組，每日3組；③直抬腿訓練，患者取仰臥位，雙下肢盡量伸直，然后抬高雙下肢，高度以足后跟距床面15 cm為宜，1 min后休息10～15 s，20次/組，每日3組。上述3種訓練項目分2 d完成，訓練時間為每周一至周五，共16周。每次訓練由責任護士負責指導與保護。觀察期間內，運動訓練的次數應大于理論次數的70%，訓練強度應大于方案要求強度的70%，運動量循序漸進。理想狀態是在對患者不造成負擔情況下達到最大的運動效果，鍛煉時以無不適感、能耐受為度，然后逐漸增加鍛煉強度及時間。

1.2.1.3出院后干預 出院后繼續按上述要求完成營養干預及運動訓練，責任護士出院1周、3周通過電話或微信群進行隨訪，督促完成康復方案。創建微信交流群，邀請患者及家屬進群，定期在微信群內指導、監督患者完成相應的干預計劃。實行每日“打卡”制度，以保證院外干預的有效性及質量。4周后回病房再次進行隨訪。隨訪內容包括運動技巧及注意事項、飲食選擇與搭配、腸內營養并發癥預防、合理用藥、家庭護理中的自我監測等。

1.2.2評價方法 患者入組前(干預前)及出院4周后(干預后)進行評估：①肌力、步速及肌量檢測。參照AWGS推薦的肌少癥診斷流程，即先對納入的對象進行握力和步速測試，再進行骨骼肌量測量[7]。握力測試，患者端坐位，上臂與胸平貼，用優勢手握住JAMAR握力計，測量3次。男性<25.0 kg，女性<18.0 kg為低握力。步速測試，沿長度為12 m的直線測試，患者行至3 m時計時，行至9 m時結束，計算步速，連續測試3次，<0.8 m/s為低步速。肌量檢測，采用雙能X射線吸收測定法(DXA)檢測骨骼肌量指數(Appendicular Skeletal Muscle Mass Index，ASMI)，ASMI=四肢骨骼肌重量(kg)/身高2(m2)，男性<7.0 kg/m2，女性<5.4 kg/m2可診斷為肌量減少[8]。②日常生活能力評定(Activities of Daily Living，ADL)，采用改良Barthel指數評定量表(MBI)進行評估，總分100分，共11個項目，5個等級(包括完全依賴、最大幫助、中等幫助、最小幫助、完全獨立)。其中，評分0～40分為重度依賴，41～60分為中度依賴，61～99分為輕度依賴，100分為無需依賴。③記錄兩組患者術后并發癥發生情況和住院時間，資料來源于患者病歷記錄。

1.2.3統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行數據分析，行t檢驗、χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組術后并發癥及住院時間比較 見表2。

表2 兩組術后并發癥及住院時間比較

2.2兩組干預前后肌力相關指標比較 見表3。

表3 兩組干預前后肌力相關指標比較

3 討論

3.1營養及運動干預能改善膽管癌合并肌少癥患者的臨床結局 肌少癥最初的定義是指與年齡相關的骨骼肌面積減少[10-12]。隨著研究進展，研究發現罹患惡性腫瘤、慢性心肺疾病的患者亦會出現肌少癥的癥狀。2017年《歐洲危重患者腸內營養支持指南》進一步將肌少癥分為原發性和繼發性兩種類型，前者主要是與年齡相關的進行性骨骼肌退化，后者是由各種消耗性疾病、蛋白質缺乏或攝入不足、失用性萎縮等病理性因素導致肌肉蛋白合成與分解異常[13]。膽管癌患者多為繼發性肌少癥。研究顯示，肌少癥是肝癌、胰腺癌患者預后不良的危險因素[14-15]。肌少癥影響腫瘤患者預后的可能機制是：一方面，肌肉組織衰減可導致體內參與免疫反應的IL-6、IL-8、IL-10等細胞因子發生改變，影響T細胞的活化或促進炎癥反應；另一方面，腫瘤患者代謝增加主要是消耗內源性氨基酸，而骨骼肌是內源性氨基酸的主要供給部位，因此，骨骼肌量減少會影響患者的營養狀態[16]。針對肌少癥的干預措施主要包括藥物、飲食、運動三個方面[17]，其中藥物治療主要用于原發性肌少癥患者，而針對膽管癌患者，飲食和運動干預具有重要作用。本研究對膽管癌患者合并肌少癥的患者實施營養及運動干預，術后腹腔感染率顯著低于對照組，住院時間顯著短于對照組(P<0.05，P<0.01)。其他術后并發癥無統計學差異，分析認為一方面與運動時間不足有關，另一方面肌少癥患者消化吸收功能、骨骼肌蛋白合成速度都下降明顯，加之膽管癌消耗體內的蛋白質，所以短期內并不能出現明顯減少患者術后并發癥的發生。

3.2營養及運動干預能提高膽管癌合并肌少癥患者的機體功能和日常生活能力 本研究干預組干預后握力、步速、ASMI和身體活動功能力顯著優于對照組(均P<0.01)，說明患者下肢肌力逐漸提高，非藥物干預可以改善患者身體狀況及生命質量，與其他研究[18]結果一致。腫瘤患者的代謝水平增加，具有脂肪、肌肉進行性消耗的特征，晚期多伴有惡病質表現，影響肌力和生活質量。膽管癌根治性手術改變正常消化道結構，不僅影響蛋白質的消化吸收，還可能改變正常腸道菌群種類，進而導致患者在普通營養攝入條件下不能滿足機體需求，使機體蛋白質分解增加，導致肌肉衰減，因此患者術后胃腸道功能恢復后應早期、逐漸恢復飲食。但臨床上存在患者進食量少、普通膳食補充不足的情況。因此，腸內營養支持則是補充優質蛋白質、改善肌力和肌量的必要條件，是改善肌少癥癥狀的重要途徑。故本組研究中，干預組患者在每日補充蛋白粉的基礎上增加有氧運動和抗阻運動，運動干預能夠使肌纖維肥大，增強肌肉質量和力量[19]。也可以增強機體血液循環，加速骨骼肌的代謝和肌肉蛋白的合成，改善肌少癥患者的軀體功能，進而改善患者的生活質量。

綜上所述，合并肌少癥的膽管癌患者行手術治療后，需要綜合患者一般情況、基礎疾病等因素，加強營養補充和運動干預可以有效提高患者的肌力和肌量，改善患者術后機體功能和日常生活能力，有助于提高膽管癌患者術后的生存質量。本研究樣本量較少、研究時間較短，今后需擴大樣本量，實施更為嚴格規范的干預措施，以驗證其臨床效果。