初產婦妊娠期子宮破裂風險因素分析及護理對策

李咪琪，黃素芳，鄭丹莉

子宮破裂是產科極為嚴重的罕見并發癥，其完全子宮破裂發生率約為5.6/10 000[1]，無剖宮產史子宮破裂發生率為1.8/10 000[2]。子宮破裂的主要危險因素是瘢痕子宮，而子宮肌瘤剔除術、人工流產術等是造成初產婦瘢痕子宮的主要原因；其次，子宮破裂也與孕婦年齡>35歲、孕次、孕周>42周及產前保健不足(產檢次數<4次)等有關[3-9]。子宮破裂對母胎影響較大，胎兒死亡率高達8.7%[10]。隨著二胎政策的全面開放，臨床重點關注的是剖宮產史，往往忽視了初產婦因人工流產術、生殖助孕技術等宮腔內手術造成的瘢痕子宮。若急診科護士對初產婦子宮破裂的風險評估及病情發展把控不足，極易導致病情延誤及漏診、誤診，不僅影響妊娠結局，還會影響其再次妊娠。目前國內對初產婦子宮破裂的急診護理研究甚少，本文回顧性分析2011年8月至2018年6月我院急診科收治的11例初產婦妊娠期子宮破裂的病例資料，以期提高急診科護士對初產婦妊娠期子宮破裂風險識別意識并及時正確處理，改善妊娠結局。

1 臨床資料

1.1初產婦一般資料 納入標準：初產婦，妊娠期，診斷為子宮破裂，經急診入院；排除資料不全病例。共納入妊娠期子宮破裂初產婦11例，年齡21～36(28.0±4.9)歲。血紅蛋白54～128 g/L,其中7例血紅蛋白<100 g/L。初產婦基本資料，見表1。

表1 初 產 婦 基 本 資 料

1.2資料收集方法 由急診科2名護理研究生回顧性收集初產婦基本資料，并雙人核對，主要收集初產婦一般資料、既往手術史、臨床表現、急診時的生命體征、子宮破裂部位等。

1.3結果 11例子宮破裂初產婦中，不完全子宮破裂4例，完全子宮破裂7例。10例采用剖宮產+子宮修補術，其中聯合子宮動脈結扎術1例；1例行子宮次全切除術。8例通過B超確診，其中1例采用B超聯合陰道檢查確診；其余3例術中確診。經治療，初產婦均存活；胎兒死亡7例，存活5例。

2 子宮破裂風險因素分析

2.1宮腔內手術致瘢痕子宮 本組10例初產婦有宮腔內手術史，其中既往人工流產5例(3例有重復人工流產史)，體外受精胚胎移植術3例，輸卵管切除術2例，此類手術可致瘢痕子宮，是造成患者子宮破裂的主要原因。我國人工流產具有年輕化、未育比例高、重復流產率高的特點[11]，且人們對人工流產術的認知欠缺[12]及術后保健意識不強，對育齡期婦女生殖健康的危害較大。初產婦因家庭等原因隱瞞其既往人工流產史，會影響急診護士對初產婦的風險評估及病情觀察重點，可能導致誤診。輔助生育技術是在自然受孕失敗的情況下開展的助孕術。該技術雖為無創性，但為改善子宮內膜容受性，一般在胚胎移植前采取子宮內膜搔刮術[13]，臨床常采用診斷性刮宮或清宮方法，以提高胚胎移植成功率。該方法對操作者的技術要求非常高，技術不嫻熟可能會導致子宮內膜基底層損傷、子宮內膜過薄等[14]。急診護士風險評估時會因為輔助生育技術的無創性，而忽略胚胎移植準備階段對子宮造成的潛在危害。初產婦妊娠期子宮破裂的風險因素復雜，加之急診工作節奏快、急診醫護人員的慣性思維及患者不配合隱瞞病史，可能導致初產婦宮腔內手術史的評估準確率偏低，而影響病情判斷，有誤診的風險。

2.2腹部癥狀的非特異性 腹痛作為子宮破裂最常見的首發癥狀，也是初產婦就診的主要原因。本組9例初產婦以腹痛急診就診。一般情況下腹痛部位與子宮破裂的位置有關，破裂位于宮底可能會出現上腹部疼痛，位于子宮后壁可能出現腰骶部疼痛，位于子宮下段可能會出現下腹痛[15-16]。有剖宮產史孕婦子宮破裂多發生于子宮下段，而初產婦的子宮破裂多發生于宮底和宮角，容易出現下腹痛。且臨床實踐發現，隨著病情進展，患者腹痛伴腹脹進行性加重更為突出。本組有2例患者出現此情況，與消化系統疾病表現相似。初產婦妊娠期子宮破裂腹部癥狀的非特異性容易導致其早期未歸因子宮破裂而誤診，需要早期結合輔助檢查以明確診斷。臨床中常采用B超檢查，但由于剖宮產致瘢痕子宮的慣性思維，B超檢查時會重點關注子宮下段情況，忽略全子宮尤其是宮底的檢查；此外，B超在子宮后壁破裂或破裂口受胎兒遮擋時難以探查，故易導致漏診、誤診。已發生子宮破裂及出血的患者B超提示腹腔積液時，需及時進行腹腔穿刺，對積液的量、顏色、性質等進行評估以輔助診斷，避免漏診、誤診。

2.3初產婦孕期保健知識不足 胎心異常是子宮破裂敏感度最高(66%～76%)的癥狀，有近50%患者同時出現胎心監護異常和腹痛[17]。有研究報道，初產婦妊娠期子宮破裂的胎兒死亡率極高[18]，但從出現首發胎心異常癥狀到胎心消失的時間并不短，且在胎心消失前24～48 h通常會出現胎動異常，能夠提醒孕婦盡早就診。本組6例初產婦急診就診時無胎心音，初產婦在就診前已經出現胎動異常，但并未引起重視，這可能與初產婦對自數胎動、胎動異常警惕及處理等孕期保健知識不足有關。目前國內孕期保健狀況不容樂觀，孕期保健狀態較差的孕婦占45.73%[19]。良好的孕期保健可顯著降低產婦妊娠并發癥發生率，保障母嬰健康[19]。規律孕期檢查及保健對于妊娠期母嬰健康十分重要，但本組僅2例初產婦行規律孕期檢查，9例未規律行孕期檢查，初孕婦孕期獲得的孕期保健知識不足，是導致其難以識別早期異常情況而錯過最佳診療時間的原因之一。

3 護理對策

3.1加強妊娠腹痛初產婦風險因素評估 重視妊娠腹痛患者風險因素篩查，建立有效評估機制，以提高急診診療效率。分診及風險篩查是急診患者就診的第一關，初產婦妊娠腹痛由于其癥狀非特異性，急診護士在分診評估時需要結合其既往史，特別是對人工流產史等的評估。對于妊娠腹痛初產婦在入院時評估其身高、體態、腹部隆起程度等，采集病史時需要有技巧地詢問，必要時與初產婦單獨溝通以保證資料的準確性。對于高危初產婦需結合首發癥狀、繼發癥狀、病情變化及生化檢查結果對其進行風險評估，注意與其他疾病尤其是消化系統疾病進行鑒別，避免誤診。建議制定一套標準化的評估流程，包括高危因素評估、癥狀評估、生化檢查評估等，以準確判斷病情，及時采取干預措施，避免病情進展。

3.2動態觀察生命體征變化及腹部癥狀 需重視腹痛變化及伴隨癥狀的評估，動態觀察生命體征變化并結合休克指數判斷病情變化。生命體征是最常見且至關重要的信息，急診護士接診后需快速監測初產婦生命體征，動態觀察生命體征對早期防范及病情預測尤其重要。本研究中，10例血壓均在正常范圍內，僅1例血壓異常，為85/45 mmHg，故單純觀測血壓值無法準確反映病情。對于急性出血性疾病患者，動態評估休克指數更具敏感性，當休克指數>0.5且逐漸上升時提示患者即將發生休克。當休克指數為臨界值時需立即急查血常規、生化指標等，并建立靜脈通道。本組初產婦休克指數均>0.5，且4例休克指數>1，1例休克指數接近1，提示發生休克。既往有研究顯示，術前血紅蛋白<70 g/L的孕婦發生子宮破裂的風險更高[20]。需根據初步評估結果快速開放各檢查綠色通道及優先就診。此外，需重視評估初產婦的體位、表情及腹痛部位、程度與性質。發生于宮底和宮角的子宮破裂初產婦其主要表現為下腹痛，可能是受重力影響血液和羊水積聚下腹，出現腹膜刺激征，若處于被動坐位、膝胸位或蜷曲時，需提示醫生進行輔助檢查明確診斷。急診工作節奏快，初產婦可能未訴不適但已經出現異常情況，故要求急診護士需更注重細節，對疾病的發展有預判能力，多詢問初產婦主訴，密切觀察病情變化，有利于病情預判，避免嚴重并發癥的發生。

3.3注意監測胎心和胎動變化 正常胎心為110～160次/min，胎心>160次/min或<110次/min持續10 min以上即為胎心過速或胎心過緩[21]。急診護士在接診孕婦時需重視胎心率監測，以早期發現異常。胎動是妊娠期間孕婦與胎兒最初的互動，正常的胎動是胎兒對母親“平安”信號。胎動最能反映胎兒的氧合狀態，胎兒窘迫早期會出現胎動明顯增加，繼而胎動減少或消失[22]，孕婦在胎動異常早期及時就診，有利于在不適癥狀出現之前確診。急診護士在接診初產婦后詳細詢問胎動次數，并囑其持續自數胎動，了解胎兒變化的同時分散初產婦注意力，避免情緒導致病情惡化。

3.4提高孕期保健風險防范意識 目前子宮破裂的治療手段較為成熟，導致不良結局主要原因是就診延遲與診斷延遲，主要與初產婦孕期保健知識及風險意識不足有關。產科門診護士在初產婦首次建檔時需做好孕期保健知識宣教和風險篩查，教會初產婦自數胎動，記錄胎動，告知孕期可能出現的異常情況及處理措施，在每次孕檢時重復宣教，強化其風險意識；建檔時警惕高危初產婦，按時提醒其孕檢時間并追蹤隨訪。適時在社區、基層普及孕期保健知識，強調初產婦妊娠期發生異常情況的處理方法，告知其正確的入院方式及途徑，聯合媒體等加強宣教力度，便于及時發現異常，早期就診，保證母胎安全。

4 小結

初產婦妊娠期子宮破裂風險因素復雜多樣，而急診護理工作面臨節奏快、患者流動性大，且初產婦對疾病認知不足、對病情隱瞞等。對于以腹痛急診就診的初產婦，需啟動分診和風險評估流程，快速重點評估生命體征及非特異性腹部癥狀，密切監測生命體征及胎心，準確預判病情變化，根據病情開放綠色通道，早期干預。同時注重病史跟蹤，以預后反向評估急診護理流程，不斷改進優化，以改善初產婦妊娠期子宮破裂不良結局，促進母嬰健康。