全麻俯臥位頭部支撐裝置的設計與應用

胡玲，黃娟，夏瓊，蔡佩霞，李漢峰，王黎明，曾瑞玲

手術中安全減壓、便于術者操作的體位是手術成功的重要前提。俯臥位是外科手術中常用的體位，被廣泛應用于神經外科及脊柱后路手術中。人頭面部的皮膚含豐富的毛細血管與神經末梢，受到長期壓迫時可能發生皮膚組織及神經損傷；眼內壓高于視網膜灌注壓，可因眼眶受壓、視神經纖維被牽拉而使視力受到影響[1-2]。順應人體工學原理，科學分散顏面部壓力，成為降低壓力性損傷發生率的關鍵。目前在手術俯臥位擺放中使用的頭部支撐裝置主要包含多功能頭架、多功能頭托和各種U形、圓形支撐用具。在臨床中，多功能頭架與多功能頭托使用時步驟繁雜，費時費力，且多功能頭架屬有創操作，一旦操作不當會引發顱骨損傷及術后感染等問題[3]；而U形、圓形等支撐用具在手術體位擺放時僅通過調整支撐裝置的寬窄度來與患者頭部相匹配，不能完全適應患者面部輪廓，可導致受壓部位組織血流低，局部組織缺血缺氧時間長而發生壓力性損傷[4]。我們通過多年臨床護理實踐，研制出全麻俯臥位頭部支撐裝置用于脊柱外科俯臥位手術，預防壓力性損傷效果良好，介紹如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月至2015年12月在我院脊柱外科住院接受俯臥位手術的3 604例患者為對照組，2016年1月至2018年12月入院的3 515例患者為觀察組。納入標準：脊柱外科手術患者，在全麻下取俯臥位進行手術；術前皮膚完整，受壓部位無壓力性損傷；年齡15～70歲。排除標準：強直性脊柱炎導致患者頸椎過度前屈無法使用支撐架者。本研究經過醫院醫學倫理管理委員會批準，且受試者均簽署知情同意書。7 119例患者中男4 602例，女2 517例；年齡15～歲1 314例，35～歲2 983例，55～70歲2 822例。手術方式：腰椎后路內固定術5 783例，腰椎后路髓核單摘術1 200例，脊柱側彎截骨矯正內固定術136例。兩組性別、年齡及術式比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。

1.2方法

1.2.1干預方法

對照組使用U形凝膠啫喱墊作為頭部支撐裝置，按常規進行護理[5-6]，包括術前原始體位的擺放、重點部位的保護，本科室壓力性損傷護理小組及護理部質控小組監控等。觀察組在常規護理的基礎上，使用自制全麻俯臥位頭部支撐裝置用于術中支撐，具體如下。

1.2.1.1全麻俯臥位頭部支撐裝置的設計 該裝置包括頭墊支撐架、聯接機構、連接板和插板4個部分。頭墊支撐架包含：①2個由硅橡膠材料制成的半圓環形獨立氣墊圈，用于支撐頭面部。利用充氣軟墊與臉部相貼合，柔軟的支撐面能分散顏面部的局部壓力。中空部分便于放置氣管插管，保持呼吸管路通暢。充氣軟墊前端和兩側分別設有用于支撐額部和顴部的小凸起，每個墊圈都連接有1條充氣的管道和安裝在管道上的氣閥，不同的充氣管道最后分別匯集到各自對應的充氣氣囊上，可輪換充氣，轉換受壓部位。②2個底鏡，分別裝于頭部支撐架底部兩側，可隨意調節角度以觀察患者眼部是否受壓、管道是否脫落等情況。聯接機構包含：①底部的承載板，用于固定調節頭墊支撐架角度的卡擎齒輪。②固定在頭墊支撐架底部的調節管和外套管，可調節頭墊支撐架與插板之間的伸縮量。連接板用于連接插板與頭墊，包含固定在手術床上的定位機構(插板、插銷)。插板用于連接手術床與全麻俯臥位頭部支撐裝置，使用時將插板嵌入手術床與床墊之間，利用患者身體重力即可固定。見圖1。

1.頭墊支撐架2.聯接機構3.連接板4.插板5.氣墊圈6.底鏡7.卡擎齒輪8.調節管9.外套管

1.2.1.2全麻俯臥位頭部支撐裝置的使用方法 根據患者體質量和面部脂肪層厚度將充氣軟墊充入適量氣體，充氣軟墊的充氣量應適中，以貼合充分但不緊繃為宜，避免因過度充盈致局部組織受壓加重。然后卸下手術床的頭板，將頭部支撐架的插板直接放于手術床墊下，利用患者身體重量，固定住支撐架。患者行氣管插管，麻醉完成后取俯臥位。根據其顏面部的大小調整調節管和外套管，將頭部支撐裝置調至合適位置，保護好眼部不受壓。調節卡擎齒輪，調整頭墊支撐架角度，根據手術體位的要求將頭前屈或后仰，至合適的角度，充分暴露術野。術中巡回護士利用底鏡對患者面部皮膚狀況進行多角度觀察，檢查患者眼部是否受壓、管道是否固定良好及頭面部皮膚受壓情況。輪換充氣頻率由我院自行設計的“手術患者壓力性損傷風險因素評估表”和患者面部情況確定。“手術患者壓力性損傷風險因素評估表”包括年齡、體重指數、受力點皮膚情況、手術體位、預計術中施加的外力、預計手術時間、特殊手術因素7個方面，賦值計分，分值越大壓力性損傷風險越高。評分>18分或患者面部皮膚存在水腫、消瘦等情況30 min輪換充氣1次，評分15～18分每小時1次，評分12～15分每2小時1次，若患者面部皮膚受壓過度應酌情縮短輪換間隔時間。輪換充氣時先用手動充氣裝置沿另一條充氣管道往對應氣囊充氣，然后將原本充盈的氣囊氣閥打開放氣，并利用卡擎齒輪輕輕調節手術患者的頭部角度，交換頭部受壓點，以達到減壓目的。注意調節前務必與術者充分溝通，經術者同意方可進行操作，避免擅自調整頭部位置而影響手術操作。

1.2.2評價方法 術后觀察兩組患者受壓點的皮膚情況，觀察皮膚是否完好，是否出現壓力性損傷[7]。

1.2.3統計學方法 數據采用SPSS13.0軟件進行χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

對照組發生壓力性損傷20例(0.55%)，觀察組發生4例(0.11%)，兩組比較，χ2=10.310，P=0.001,差異有統計學意義。

3 討論

3.1全麻俯臥位手術使用常規凝膠啫喱墊的弊端 全麻俯臥位手術中，目前臨床常規使用凝膠啫喱墊進行頭部壓力性損傷的干預，該裝置能起到一定的減壓作用，但由于患者頭部一直處于固定位置，受壓點并沒有發生變化，若手術時間過長，局部組織低灌注引起的缺血缺氧仍然存在，從而導致壓力性損傷。此外，由于頭部位置固定，遇到術中需要調節頭頸部角度的手術，更換角度操作繁瑣易帶來感染風險，也不利于麻醉醫生觀察患者氣管插管情況。

3.2新型全麻俯臥位頭部支撐裝置的優勢

3.2.1轉換受壓部位 頭墊支撐架上方固定有半圓環形的充氣頭墊，包括2個半圓環形獨立墊圈，每個墊圈共圓心且內外相接。充氣軟墊前端和兩側分別設有可輪換充氣的用于支撐額部和顴部的小凸起，可減小墊圈對臉部其余位置的壓迫。輪換充氣時，相鄰氣囊及相鄰位置的小凸起交替充氣放氣，使得額部及顴部皮膚的支撐點在一段時間就能改變，減輕了對面部同一個位置皮膚的擠壓，從而實現定時解除壓力，促進局部血液循環，避免皮膚發紅、供血不足甚至壓力性損傷的目的。

3.2.2可調節可視化 本裝置可根據手術體位的需要利用卡擎齒輪調節頭部前屈或后仰角度，以滿足不同患者的個體情況和手術入路要求。同時頭墊支撐架底部兩側分別裝有可伸至充氣頭墊中空部分下方的底鏡，術中巡回護士和麻醉醫生可通過轉動底鏡鏡面多角度觀察患者眼部是否受壓、管道是否脫落，從而實現整個術程的可視化監控，較以往低頭仰視觀察更為便捷。

3.2.3支撐面材質 支撐面是具有壓力再分布功能的特殊器材，用于管理組織負荷、微環境或提供其他治療功能[8]，包括頭骨架、床墊、整合床系統、坐墊或覆蓋物等，可由不同材料或材料組合來構建，如泡沫產品、氣墊、凝膠或液體等，需要根據患者自身情況、手術體位要求，及手術時間、著力部位等情況來選擇，常規支撐面可能存在顏面部不貼合、難以調節固定等不足[9-10]。本裝置在頭部支撐面的設計上采用觸感柔軟的硅橡膠材質，可與患者頭面部更好地貼合。硅橡膠是由Si-O(硅-氧)鍵連成的鏈狀結構，其主要組成是線型聚硅氧烷，具有良好的生物相容性[11]、透氣性和低敏感性，其在使用中發生過敏反應的風險較低，并且由于大分子極性低，使硅橡膠表現出疏水性、耐氧化以及抗老化性等優點。盡管選用硅橡膠材料作為支撐面較常規材料有上述優點，但須做好以下規避措施：避免按摩已受傷皮膚，否則會加重損傷，甚至造成皮膚破潰[12]；床頭抬高不要超過30°[13]，以免造成局部血液循環受阻。

3.3新型全麻俯臥位頭部支撐裝置的推廣與展望 除了脊柱手術外，開顱血腫清創術、顱底腫瘤剝除術等神經外科手術也存在著手術時間長、體位要求高等特點[14-15]，我科也在謹慎合理地進行新型頭部支撐裝置的推廣，希望能夠收集多中心大數據樣本進行分析，驗證其對神經外科手術患者壓力性損傷的影響。除此之外，后續會將患者根據亞術式進行分類[16]，觀察新型頭部支撐裝置在各亞術式中的具體應用效果，為手術患者的壓力性損傷護理提供證據支持。全麻俯臥位頭部支撐裝置雖然有優勢，但調整患者受壓部位的時機一定程度上仍需依賴巡回護士的經驗判斷，若能在裝置中增加檢測預警系統，則可避免判斷失誤。后期我們將根據人面部的解剖特征，在半圓環形充氣頭圈每個凸起處設計了用于檢測人體臉部的溫度傳感器和壓力傳感器，用于采集和分析數據，實時監測受壓部位溫度和壓力，預警危險值。