新生兒臍動脈血氣分析在新生兒窒息診斷中的價值

鄭 云，王小青，王秀芹

（1.大同市第三人民醫院產科，山西大同 037008；2.大同市第三人民醫院兒科,山西大同 037008）

新生兒窒息可導致新生兒發生缺血缺氧性腦病，甚至發生永久性神經系統損傷，還可使新生兒發生多器官功能損害，嚴重者引起新生兒死亡。降低新生兒窒息的發生率，是產科質量控制的一項重要內容。傳統的新生兒窒息診斷方法是由出生后1 min、5 min Apgar評分作為診斷依據。2016年，中華醫學會圍產醫學分會新生兒復蘇學組制定了適合我國國情的專家共識[1]，共識中明確提到應將臍動脈血氣分析與Apgar 評分相結合作為診斷標準。然而，診斷標準并不完全一致。臍動脈血氣分析技術簡單易獲得，本研究旨在研究臍動脈血氣分析在新生兒窒息與不良預后中價值，為臨床干預提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

大同市第三人民醫院產科20160601—20180131 期間共活產4 742 例，排除34 周內早產、胎兒生長受限及低體重兒，新生兒嚴重畸形，成功采集臍動脈血氣4 310 例。其中根據Apgar 評分診斷為輕度窒息42例，重度窒息12例。選取2017年1 月分娩的228 例活產兒作為正常對照組，排除條件一致。將3組新生兒臍動脈血氣分析數據和臨床資料進行分析。

1.2 方法

1.2.1 臍動脈血氣的采集與檢測方法

新生兒娩出后約1min左右斷臍帶，2把止血鉗鉗夾臍帶近新生兒端，保留鉗間距離約20 cm。用專用PICO70 采血針采集胎兒端臍動脈血約1 mL，立即封閉針尖。20 min內送檢。檢測使用丹麥雷度ABL80FLEX 血氣分析儀，檢測臍動脈血pH、、、BE、。

1.2.2 新生兒窒息的診斷標準

Apgar 評分由5項新生兒體征組成，包括心率、呼吸、肌張力、喉反射和皮膚顏色，滿分10分。傳統的新生兒窒息以新生兒出生后1min Apgar評分作為診斷依據。1 min 評分4～7 分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。1 min Apgar 評分反應宮內狀況，5 min 評分反映復蘇效果。所有新生兒出生后應常規進行1 min、5 min、10 min評分。

1.2.3 新生兒窒息多器官損害的標準

新生兒窒息多器官損害依據全國新生兒窒息多器官損害臨床診斷多中心研究協作組“新生兒窒息多器官損害的臨床診斷標準”[2]，診斷資料源自新生兒病歷記錄。

1.3 統計學方法

采用SPSS23.0 統計學軟件對所有數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用SNK多重方差分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

研究期間成功采集符合研究條件的臍動脈血氣4 310 例，根據1min Apgar 評分將研究期間的新生兒診斷為輕度窒息組42 例、重度窒息組21 例，合計窒息63 例，窒息率1.46%。比較正常對照組，輕度窒息組、重度窒息組的孕產婦一般資料如表1。3 組孕周、新生兒體重、男嬰比例、妊娠合并癥、剖宮產率比較，盡管重度窒息組母體合并癥和剖宮產率更低，但差別無統計學意義。

表1 輕度窒息組、重度窒息組、正常對照組一般資料比較

表2 輕度窒息組、重度窒息組、正常對照組血氣指標比較

根據《婦產科學》第9版，我國新生兒窒息的診斷標準中，加入標準臍動脈血氣分析pH＜7.15[3]，故本研究將臍動脈血氣pH 分為4 組。不同臍動脈血氣pH值新生兒結局比較見表3。4組間比較，新生兒結局均有顯著性差異，P＜0.01。

表3 不同臍動脈血氣pH值新生兒結局比較

3 討論

3.1 關于新生兒窒息的診斷標準

新生兒窒息是由于各種原因使新生兒出生后不能建立正常的呼吸，引起缺氧導致全身多器官損害。1953 年由美國學者Virginin Apgar 首先提出應用新生兒出生后的五項體征進行評分。目前，國內仍以Apgar 評分作為新生兒窒息的主要診斷標準。但是，Apgar 評分受多種因素影響，如早產、低體重、產婦使用鎮靜藥物等影響，因此，國內外均提出應用臍動脈血氣分析結合Apgar評分進行新生兒窒息的診斷。

由于Apgar 評分本身存在主觀因素的干擾，因此不能客觀反映新生兒出生時的氧合情況。國外學者[4]做了大量的研究，提出臍動脈血氣分析可客觀反映新生兒窒息的情況。早在1996 年，美國婦產科醫師協會提出的新生兒窒息的診斷標準[1],必須同時符合以下4條：①出生后嚴重的代謝性酸中毒，臍動脈pH ＜7；②Apgar 評分0～3 分持續＞5 min；③有神經系統癥狀；④有多器官損害。我國學者經過研究，認為美國的診斷標準過于苛刻，容易導致新生兒窒息的漏診。2016年，提出中國的診斷標準[1]：

①輕度窒息：Apgar評分1 min≤7分，或5 min≤7 分，伴臍動脈血pH＜7.2；②重度窒息：Apgar 評分1 min≤3 分，或5 min≤5 分，伴臍動脈血pH＜7.0。這成為目前臨床應用最多的診斷標準。

《婦產科學》第9版[3]，新生兒窒息的診斷標準：①5 min Apgar評分≤7分，仍未建立有效呼吸；②臍動脈血氣pH＜7.15；③排除其他引起低Apgar 評分的病因；④產前具有導致窒息的高危因素。以上①～③為必備條件，④為參考條件。可見對于新生兒窒息的診斷標準目前仍無一致的標準。

3.2 新生兒血氣分析的臨床意義

本研究通過對4 310 例活產新生兒資料的研究，利用Apgar 評分，共診斷輕度窒息42 例，重度窒息12 例，窒息發生率1.46%。研究期間，1 例重度窒息新生兒死亡。新生兒窒息是反映產科質量的主要指標。國外研究表明[5]，母體和胎兒的酸堿平穩紊亂，代謝性酸中毒是影響圍產結局的主要因素。pH 值是反映酸堿狀態的穩定指標，BE 反映代謝性酸中毒的情況，是呼吸性酸中毒的指標，可緩沖pH的結果。WHO估計29%的新生兒死亡原因為新生兒窒息。因此，降低新生兒窒息的發生率，可有效降低圍產兒死亡率。

本研究將輕度窒息、重度窒息與同期正常對照組進行血氣分析研究，正常組pH 均值7.30±0.04，輕度窒息組pH 均值7.17±0.06，重度窒息組pH 均值7.09 ± 0.10，與文獻報道相近[6]。這也提示我們如果以pH7.20 作為輕度窒息診斷界值，不容易漏診，而以pH7.0 作為重度窒息診斷標準，可能過于嚴格，會漏診部分重度窒息的新生兒。如將pH7.10作為重度窒息的診斷界值，可避免重度窒息新生兒的漏診。另外，本研究中，堿剩余反應新生兒代謝性酸中毒的情況，3 組堿剩余也具有顯著的差異，重度窒息堿剩余均值為-11.92±2.34。因此，如以BE小于-12作為診斷標準，可能靈敏度不如pH。3組均有顯著差異，也與文獻報道一致[6]。

本研究還分析了不同pH 水平下，新生兒窒息、多器官損害、轉ICU 等不良結局，發現pH≥7.20 組新生兒不良妊娠結局最低。全國新生兒窒息多器官損害臨床多中心研究協作組曾報道[7]：pH ≤7.20，多器官損害靈敏度74.5%，特異度42.2%；pH≤7.15，多器官損害靈敏度66%，特異度56.3%；pH≤7.0，多器官損害靈敏度42.6%，特異度87.6%。本研究發現：pH＜7.2后顯著增加窒息等不良結局的發生率；pH＜7.15新生兒多器官損害率達95.5%；pH＜7.0，新生兒預后不良，多器官損害100%，新生兒死亡率50%。pH＜7.15后多器官損害發生率高于全國資料，可能與樣本量小有關。

綜上所述，臍動脈血氣結合Apgar 評分診斷新生兒窒息已成為共識，本研究顯示：pH＜7.2可作為新生兒窒息的診斷界值。pH＜7.20會增加新生兒窒息、多器官損害等不良妊娠結局；pH＜7.15新生兒多器官損害發生率明顯增加；pH＜7.0 新生兒預后不良。另外，本研究數量有限，期待更多的臨床研究為新生兒窒息提供有價值的數據。