食管近端、遠端平均夜間基線阻抗值及反流后吞咽誘發的蠕動波指數對胃灼熱的鑒別診斷價值

李德華，王洪濤，李怡

[鄭州大學第一附屬醫院 內科(3)，河南 鄭州 450000]

胃食管反流病是一種常見的消化系統疾病，患者胃或十二指腸內容物反流到食管并引發相關臨床癥狀或食管黏膜改變，且可能出現嚴重的并發癥。調查顯示，近10年來全球胃食管反流病發病率明顯上升，特別是發達國家[1]。胃食管反流病根據胃鏡檢查結果可分為糜爛性食管炎(erosive esophagus，EE)和非糜爛性反流病(nonerosive reflux disease，NERD)，典型癥狀為胸骨后燒灼感，即胃灼熱，多數患者內鏡檢查結果為陰性[2]。內鏡檢查結果為陰性的胃灼熱患者主要患有NERD或功能性食管疾病[3]，進行反流監測可進一步明確診斷，根據24小時pH-阻抗聯合監測指標、酸暴露時間(aid exposure time，AET)百分比、癥狀指數(namely symptom index，SI)及癥狀相關概率(symptom-association probability，SAP)可確診為NERD、反流高敏感(reflux hypersensitivity，RH)或功能性胃灼熱(functional heartburn，FH)[4]。食管平均夜間基線阻抗(mean nocturnal baseline impedance，MNBI)值和反流后吞咽誘發的蠕動波(post-reflux swallow-induced peristaltic wave，PSPW)指數可用于胃灼熱患者的鑒別診斷[5-7]，但相關中文文獻不多。本研究通過比較EE、NERD、RH與FH患者近端、遠端MNBI值和PSPW指數，進一步探討MNBI值和PSPW指數可否作為胃灼熱鑒別診斷的客觀指標。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2017年1月至2020年5月因胃灼熱就診于鄭州大學第一附屬醫院且接受24小時pH-阻抗聯合監測及胃鏡檢查的243例患者的臨床資料。(1)納入標準：①年齡 18～75歲；②以胃灼熱為主要癥狀；③完成24小時pH-阻抗聯合監測及胃鏡檢查。(2)排除標準[8]：①食管狹窄；②在過去2周內服用過質子泵抑制劑、H2受體拮抗劑、抗酸劑等；③有胃食管手術史；④合并原發性或繼發性食管動力病(如賁門失弛緩癥，硬皮病等)；⑤合并消化道腫瘤。

1.2 診斷標準及分組將胃鏡下可見食管黏膜破損、糜爛或潰瘍的患者納入EE組，24小時pH-阻抗聯合監測DeMeester評分≥14.72分者納入NERD組，DeMeester評分<14.72分且癥狀與反流事件呈正相關(即SI>50%或SAP>95%)的患者納入RH組，DeMeester評分<14.72分、SI<50%且SAP<95%的患者納入FH組[4]。

1.3 24小時pH-阻抗聯合監測方法檢查前患者空腹8 h。1個pH通道放于食管下括約肌之上5 cm處，6個阻抗通道分別放于食管下括約肌上3、5、7、9、15、17 cm處。記錄檢查期間患者的癥狀、進食開始及停止時間、體位的變化等。每條阻抗通路均選擇3個時間(1：00、2:00及3:00)記錄10 min，通過軟件得出3個時間段的阻抗基線值，而后計算出平均值，定義為MNBI[9]。將3、5、7、9 cm處4個MNBI的平均值定義為遠端食管MNBI，15 cm和17 cm處的2個MNBI的平均值定義為近端食管MNBI[10]。PSPW定義為反流發生后30 s內從最近端逐漸延至最遠端的所有通道阻抗較基線下降大于50%，且至少一半以上的遠端阻抗返回至原有基線，PSPW指數由伴有PSPW的回流次數除以總反流次數得到[5]。

2 結果

2.1 各組間24小時pH-阻抗聯合監測相關參數比較4組患者年齡、性別差異無統計學意義(P>0.05)。4組患者近端食管MNBI值、遠端食管MNBI值、PSPW指數、DeMeester評分、AET、反流次數及食團暴露時間差異有統計學意義(P<0.05)，FH組近端、遠端食管MNBI值和PSPW指數最高，DeMeester評分、總AET百分比、總食團暴露時間百分比最低，總反流次數最少。見表1。

表1 各組24小時pH-阻抗聯合監測相關參數比較

2.2 各組近、遠端不同性質的反流次數比較4組近端酸反流(pH<4)次數、近端弱酸反流(4≤pH≤7)次數、遠端酸反流次數、遠端弱酸反流次數、遠端非酸反流(pH>7)次數相比，差異有統計學意義(P<0.05)，EE組和NERD組近端、遠端酸反流次數均多于RH組和FH組，RH組近端、遠端弱酸反流次數較EE組多。見表2。

表2 各組近端及遠端不同反流性質的反流次數比較[M(P25，P75)]

2.3 近、遠端MNBI和PSPW指數對FH的診斷價值單獨應用近端MNBI、遠端MNBI及PSPW指數診斷FH，ROC曲線下面積(area under the curve，AUC)依次為0.597、0.742、0.815。近端MNBI的截斷值為1 804.8 Ω，AUC為0.597，敏感度為76.3%，特異度為46.7%；遠端MNBI的截斷值為2 021.1 Ω，AUC為0.742，敏感度為88.1%，特異度為54.9%；PSPW指數的截斷值為24.1%，敏感度為98.3%，特異度為53.8%。ROC曲線見圖1。

MNBI為平均夜間基線阻抗，PSPW為反流后吞咽誘發的蠕動波，FH為功能性胃灼熱，ROC為受試者工作特征曲線。

3 討論

以胃灼熱為主訴的患者內鏡檢查見食管炎癥時診斷為糜爛性食管炎，對于內鏡檢查結果為陰性的患者進行24小時pH-阻抗聯合監測，再根據DeMeester評分、SI/SAP進一步分為NERD、RH和FH。然而，患者在檢查過程中可能無反流癥狀發生或癥狀記錄不準確，且夜間發生反流、胃灼熱無法記錄在內，同時當反流等級較低時，SI/SAP陽性具有一定的偶然性[11]，故其臨床價值受到質疑。最近提出的MNBI值和PSPW指數具有較高適用性、客觀性和可重復性[12]，前者可用來反映食管黏膜完整性，后者可反映食管的清除能力，更有助于鑒別胃灼熱病因。

本研究表明，在化學反流方面，EE、NERD以酸反流為主，RH以弱酸反流為主，提示EE、NERD為酸反流相關疾病，而RH為弱酸反流相關疾病。EE組、NERD組、RH組和FH組近端MNBI依次為1 663.0、1 946.0、1 979.3、2 093.0，遠端MNBI依次為1 530.0、1 819.3、2 294.9、2 460.0，PSPW指數依次為17%、19.1%、32.1%、40%，差異有統計學意義，這與Sifrim等[13]觀察到的嚴重EE患者食管遠端阻抗值明顯降低及Zhong等[14]發現的NERD患者食管遠端基線阻抗較健康受試者低等結果一致。酸反流可引起食管黏膜糜爛和細胞間隙增寬，而食管酸清除能力下降會使得食管黏膜損傷更嚴重，組織損傷又可增加對水和小分子物質的通透性，進而使跨膜電位下降[15]，所以EE患者近端、遠端MNBI值、PSPW指數最低。

本研究中ROC曲線客觀、準確地反映了各個指標對FH的診斷價值，AUC越大提示診斷結果越可靠。近端MNBI、遠端MNBI、PSPW指數對FH診斷的AUC分別為0.597、0.742、0.815，敏感度分別為76.3%、88.1%、98.3%。這與Sun等[16]報告的遠端MNBI、PSPW指數診斷FH的敏感度82.1%、79.5%相近。

本研究有一定的局限性，為回顧性研究，可能存在潛在的選擇偏倚，沒有健康人群作為空白對照。在今后的研究中可進行多中心研究，并增加樣本量及觀察治療后近端MNBI、遠端MNBI、PSPW指數的變化及各組對質子泵抑制劑的反應。總之，24小時pH-阻抗聯合監測顯示，從FH、RH、NERD到EE患者，近端MNBI、遠端MNBI、PSPW指數逐漸下降，據此有助于鑒別胃灼熱患者，以便于進一步制定治療方案。