盆腔磁共振成像對腹腔鏡前列腺癌根治術后尿失禁的預測價值

吳玥，朱文，王慶偉，楊子濤，張晨陽，單帥，張靜，程敬亮，車英玉

(鄭州大學第一附屬醫院 a.磁共振科;b.泌尿外科，河南 鄭州 450052)

前列腺癌自2008年起成為男性泌尿系統發病率最高的惡性腫瘤，根據相關流行病學統計，前列腺癌患病率在所有男性惡性腫瘤中排在第2位，僅次于肺癌，且呈逐年上升趨勢[1]。前列腺癌根治術是目前治療局限性前列腺癌最有效的方法，隨著腹腔鏡手術器械的改進及手術技巧的提高，我國許多醫院已使用腹腔鏡前列腺癌根治術替代開放手術，成為治療局限性前列腺癌的一種標準術式。尿失禁是前列腺癌根治術后最常見的并發癥，有文獻表明，前列腺癌根治術后尿失禁發病率可達4%～40%[2]，嚴重影響患者生活質量。應用磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)觀察盆底結構多見于對女性產后盆底功能障礙患者的研究，用以探究女性盆腔器官脫垂及壓力性尿失禁等疾病[3-4]，相比而言，對于男性盆底功能障礙的研究極少。本研究旨在應用MRI測量男性患者腹腔鏡前列腺癌根治術前盆底相關解剖結構長度及相對距離，探討其對術后早期尿失禁恢復情況的影響，以期為外科醫生術中保護相關解剖結構提供建議。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2017—2019年于鄭州大學第一附屬醫院接受腹腔鏡前列腺癌根治術治療的患者的臨床資料，所有患者均于鄭州大學第一附屬醫院病理證實為前列腺癌，MRI圖像資料完整，MRI檢查時間在手術前2周內，入組患者均為局限性前列腺癌，盆腔內其他組織及器官未受累及，數據測量不受影響。排除標準：既往有尿失禁、盆底功能障礙、尿路狹窄、盆腔手術史；合并可能影響膀胱括約肌功能的疾病(如糖尿病等)；盆腔MRI平掃圖像無法清晰分辨解剖結構。最終共納入57例患者。

1.2 分組方法腹腔鏡前列腺癌根治術后3個月對患者進行電話隨訪，采用尿墊計數法評估患者術后尿控功能恢復情況：每日尿墊用量0～1片為尿控基本正常，2～3片為輕度尿失禁，>3片為重度尿失禁[5]。將輕度和重度尿失禁患者納入尿失禁組(32例)，將尿控基本正常者納入尿控組(25例)。

1.3 檢查方法采用德國西門子公司Skyra 3.0 T超導MRI掃描儀進行掃描，使用腹部相控陣線圈接收信號，掃描范圍包括恥骨聯合、膀胱、前列腺、直腸和骶尾骨。使用T1、T2加權成像薄層掃描在橫斷位、矢狀位進行成像。平掃序列掃描參數如下。T1-tra：脈沖序列重復時間為737.0 ms，回波時間為11 ms，層厚3.0 mm，層間距0，層數30，FOV 180 mm。T2-sag：脈沖序列重復時間為3 390.0 ms，回波時間101 ms，層厚3.0 mm，層間距0，層數25，FOV 180 mm。

1.4 數據測量與收集

1.4.1臨床資料 收集患者臨床資料，包括年齡、穿刺前血清前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)水平、穿刺Gleason評分、前列腺癌臨床分期、經尿道前列腺切除術(transurethral resection of prostate，TURP)史等。

1.4.2MRI指標 由1名具有5 a閱片經驗的磁共振科醫生及1名在讀研究生分別在患者術前盆腔MRI圖像上測量以下幾項參數，取兩人測量均值，兩人均對患者尿控情況不了解。測量項目及方法如下：

(1)前列腺體積為

V=0.52·x·y·z。

式中：V為前列腺體積，x為前列腺橫徑，y為縱徑，z為前后徑。

(2)膜性尿道長度(membranous urethra length，MUL)為T2加權像矢狀位上前列腺尖部到尿道球部(bulbous urethra，BU)水平的距離[6](見圖1)。

(3)恥骨直腸肌(puborectalis muscle，PRM)厚度，PRM是位于恥骨尾端的一個相對較厚的“U”形肌肉，其厚度是在T1加權像橫斷位上直腸壁附近最寬的一點上測得[7](見圖2A)。

(4)膜性尿道角度(angle of membranous urethra，AMU)，AMU是垂直于恥骨尾骨線(pubic coccyx line，PCL)的線與膀胱頸線之間的角度[8](見圖2B)。

(5)膀胱頸(bladder neck，BN)到PCL的垂直距離以及BN與恥骨的最短距離，分別記為n1、n2(見圖2C)。

(6)BU到PCL的垂直距離以及BU與恥骨的最短距離，分別記為m1、m2(見圖2D)。

圖A為1例腹腔鏡前列腺癌根治術后3個月仍有尿失禁癥狀的患者，膜性尿道長度(MUL)約為5.58 mm；圖B為1例腹腔鏡前列腺癌根治術后3個月尿控恢復的患者，MUL約為13.25 mm。

圖A為恥骨直腸肌(PRM)厚度，在橫斷位直腸壁附近最寬的一點測得的肌肉厚度；圖B為膜性尿道角度(AMU)，即垂直于恥骨尾骨線(PCL)的線與膀胱頸線之間的角度；圖C為矢狀位上膀胱頸(BN)到PCL的垂直距離n1及BN與恥骨的最近距離n2；圖D為矢狀位上尿道球部(BU)到PCL的垂直距離m1及BU與恥骨的最近距離m2。

2 結果

2.1 臨床資料兩組年齡、前列腺體積、穿刺前血清PSA水平、穿刺Gleason評分、臨床分期，以及盆腔淋巴結腫大、骨轉移、有TURP史者占比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 腹腔鏡前列腺癌根治術后尿失禁組與尿控組臨床資料比較

2.2 盆腔MRI參數尿失禁組MUL短于尿控組(P<0.05)，兩組余參數差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組腹腔鏡前列腺癌根治術前MRI參數比較

3 討論

排尿是一項由神經支配、泌尿生殖器官與盆底支撐結構相互作用的復雜活動，尿動力學顯示實現正常尿控的主要條件是尿道內壓力高于膀胱內壓力[9]。前列腺癌患者由于腫瘤占位壓迫尿道或BN攣縮，多表現為尿潴留或排尿困難等癥狀，而根治術中與尿控相關的操作，如對尿道內外括約肌、盆底肌肉和前列腺等結構的破壞，可導致尿道壓力降低或膀胱過度活動引起膀胱內壓力升高，均有可能引起尿失禁。尿失禁是腹腔鏡前列腺癌根治術后最常見的影響患者生活質量的并發癥。

有研究表明腹腔鏡前列腺癌根治術后尿失禁的危險因素包括高齡、較大的體質量指數、前列腺體積增大、術后并發癥等[10]。本研究收集了兩組患者年齡、前列腺體積、穿刺前血清PSA水平、穿刺Gleason評分、臨床分期、盆腔淋巴結腫大、骨轉移等資料，兩組上述資料差異無統計學意義，可能是入組病例較少所致，尚需納入更多的病例來加以分析完善。

王憲等[11]的一項關于男性尿控解剖結構的MRI研究認為尿控的主要結構是尿道括約肌復合體，包括BN-精阜區(由前列腺前括約肌和尿道橫紋括約肌圍繞而成)以及精阜-會陰膜區(完全由尿道橫紋括約肌圍繞而成)，其中尿道外括約肌包括大量平滑肌纖維和橫紋肌，有助于維持和增加尿道關閉壓力[12]，其不同程度的縮短或損傷會降低尿道壓力引起尿失禁，為了術后能達到良好的尿控效果，術中應盡量保留足夠長度的尿道外括約肌，最好保留至精阜遠側端。在MRI上測量的MUL可間接反映尿道外括約肌長度，多個研究表明術前MUL越長，術后尿控恢復越快：Nguyen等[13]以14 mm為分界線的研究顯示術前MUL>14 mm的患者術后6個月尿控恢復率更高；Paparel等[14]測量手術前后MUL并計算MUL的術中丟失率，得出腹腔鏡前列腺癌根治術前后MUL較長術后排尿恢復較快的結論，并推測MUL的丟失率可能與術后尿控功能恢復有關。但是，根據以上研究尚無足夠證據提出MUL的確切臨界值。本研究根據術后尿失禁癥狀分組，著重探討患者術后早期(術后3個月)尿控的影響因素，得出術前MUL較短可能是術后早期尿失禁危險因素的結論，即術前較短的MUL可能延長腹腔鏡前列腺癌根治術后尿控的恢復時間，接下來需進一步探討術后MUL及術中MUL丟失率對術后尿控的影響。

徐海東等[15]對比研究了壓力性尿失禁患者盆底功能訓練前后盆底肌肉的MRI表現，發現患者康復治療前肛提肌不對稱或兩側肛提肌萎縮，而康復治療后盆底肌肉營養不良狀況得到改善，尿失禁癥狀亦改善，作者認為盆底肌肉在尿道壓力的產生中起著重要作用。PRM屬于肛提肌的一部分，是附著于恥骨聯合內側的“U”形肌肉，在尿道、陰道與肛腸交界處形成一個吊索，包圍盆膈裂孔，盆膈裂孔增大與壓力性尿失禁有一定相關性[16]，因此當PRM側邊變薄或因盆膈裂孔擴大而變薄、出現單/雙側缺損或恥骨附著部位缺損時，其支撐作用減弱，肌張力下降，收縮功能降低，可能引起尿失禁。Sohn等[7]通過對比術前、術后尿失禁期、尿控期PRM厚度，發現尿控期PRM比尿失禁期稍厚。本研究收集了術前PRM厚度數據，用以分析盆底肌肉形態對術后尿失禁的影響，發現兩組患者術前PRM厚度差異無統計學意義，可能是因為腹腔鏡前列腺癌根治術會對PRM造成一定的損傷，而術后PRM的完整性可能才是術后尿控恢復更重要的影響因素，因此進一步研究術后MRI的解剖結構具有十分重要的意義。

研究者們使用多種成像方法研究了BN和BU的位置與腹腔鏡前列腺癌根治術后尿失禁的關系：Fukui等[17]的研究表明術前BN位于恥骨聯合高度中間以上的患者術后尿控恢復率較高；Soljanik等[8]通過盆底動態MRI，發現在應力條件下尿失禁人群AMU更大，BN下移，甚至低于PCL，而尿控正常人群則無上述改變；還有研究通過自身對照顯示從尿失禁到尿控正常這一段時間中，BN發生了向上、向前的移動[7]；Suskind等[18]通過動態盆底MRI比較術后不同尿控情況在應力條件下BU的位置，發現尿道高活動度對術后尿失禁并無顯著影響，作者認為術后尿失禁可能與手術前后尿道周圍纖維化的嚴重程度而非解剖結構有關。本研究未發現術前BN和BU的位置對術后早期尿控情況有顯著影響，或許術后解剖結構位置的變化才是導致尿失禁的主要原因，腹腔鏡前列腺癌根治術中對BN的懸吊裝置可能有助于術后尿控的恢復。進一步通過盆底動態MRI研究不同尿失禁程度的人群手術前后在靜息狀態下及應力條件下BN、BU的位置及活動性，對明確腹腔鏡前列腺癌根治術后尿失禁的原因及尿控恢復具有重要意義。

本研究為回顧性分析，由于納入病例數較少，僅探究了術前MRI上某些解剖因素對腹腔鏡前列腺癌根治術后尿控的影響，尚未探討術后盆底解剖結構的改變對術后尿控的影響，若再結合患者手術前后尿動力學檢查結果共同探討結構與功能對尿控的影響，更具有臨床意義。結合動態MRI所示的手術前后盆底器官、肌肉形態變化，探討男性尿控功能的影響因素，也是今后研究的重要方向。

總之，根據MRI影像，術前MUL較長的患者前列腺癌根治術后尿控功能恢復更快。盆底MRI影像可清晰顯示盆底結構，為臨床完善手術方案、改善患者術后尿控功能提供客觀依據。