腹腔鏡子宮肌瘤剔除術對子宮肌瘤患者瘢痕區血流灌注的影響

楊亞男

(新野縣人民醫院 婦產科，河南 南陽 473500)

子宮肌瘤是女性生殖器官常見的良性腫瘤，主要是由子宮平滑肌細胞增殖形成，初期無明顯癥狀，隨著子宮肌瘤體積增大，患者可出現白帶增多、尿頻尿急、下腹包塊等癥狀。目前，針對子宮肌瘤，臨床多采用手術治療，對于無生育要求的女性，可采用子宮全切手術、子宮動脈栓塞術等多種術式治療，而對于有生育需求的女性，一般采用子宮肌瘤剔除術治療[1-2]。傳統的開腹子宮肌瘤剔除術創傷大、患者術后恢復慢，近年來隨著腹腔鏡技術的進步，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術在臨床上可取得與開腹手術相當的療效，但兩種術式均會使子宮留下瘢痕，增加妊娠風險。有研究表明，瘢痕區的良好血流灌注有助于縮小瘢痕，降低術后影響，但國內相關研究較少[3-4]。本研究選取68例子宮肌瘤患者為研究對象，探討腹腔鏡子宮肌瘤剔除術對瘢痕區血流灌注的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年4月至2018年4月新野縣人民醫院收治的68例子宮肌瘤患者為研究對象，根據手術方法分為對照組與觀察組，每組34例。觀察組：年齡26～42歲，平均(36.27±4.13)歲；子宮肌瘤直徑2～6 cm，平均(3.76±1.23)cm；黏膜下肌瘤11例，漿膜下肌瘤10例，肌壁間肌瘤13例。對照組：年齡24～43歲，平均(36.62±4.47)歲；子宮肌瘤直徑2～7 cm，平均(3.81±1.34)cm；黏膜下肌瘤9例，漿膜下肌瘤15例，肌壁間肌瘤10例。兩組年齡、子宮肌瘤直徑、疾病類型比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經新野縣人民醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 選取標準(1)納入標準：①經影像學檢查確診為子宮肌瘤；②子宮肌瘤直徑<8 cm；③簽署知情同意書；④臨床資料完整。(2)排除標準：①血液系統疾??；②手術禁忌證；③精神疾?。虎苤匾鞴倨髻|性損傷；⑤其他惡性腫瘤。

1.3 手術方法對照組患者接受開腹子宮肌瘤剔除術治療，具體方法：行氣管插管全身麻醉，術前B超確認子宮肌瘤數目、位置、大小等確定開腹位置，剔除子宮肌瘤并將突入宮腔內的假包膜切除，常規關腹。觀察組接受腹腔鏡子宮肌瘤剔除術治療，具體方法：行氣管插管全身麻醉，先于臍下做10 mm切口，插入氣腹針，建立氣腹，腹內壓約為12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，再于左右髂前上棘與臍連線外上象限無血管區取2孔，置入腹腔鏡，在腹腔鏡下探查、分離、切除子宮肌瘤，電凝止血，術后保留假包膜，常規縫合、包扎。

1.4 觀察指標

1.4.1手術相關指標 包括手術時間、術中出血量、住院時間及住院費用等。

1.4.2瘢痕區面積 于術后第7、35天對患者行陰道超聲檢查，檢測瘢痕區域面積。

1.4.3瘢痕區血流灌注情況 于術前、術后第7天采用陰道超聲掃描瘢痕處血流密集處，檢測該處血管指數(vascularity index，VI)、血流指數(flow index，FI)和血管化血流指數(vascularization-flow index，VFI)。

2 結果

2.1 手術相關指標觀察組術中出血量小于對照組，手術時間、住院時間短于對照組，住院費用低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2 瘢痕區術后第7、35天，觀察組瘢痕區面積均小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后瘢痕區面積比較

2.3 瘢痕區血流灌注術后第7天，觀察組VI、FI和VFI均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后瘢痕區血流灌注比較

3 討論

研究顯示，子宮肌瘤發病率在我國逐年增高，且呈現年輕化趨勢。子宮肌瘤與局部生長因子、正常肌層細胞突變、性激素等相互作用有關，由于與卵巢和生育功能相關，尤其是對于妊娠期女性，可增加流產、早產、產后出血的風險，現已成為女性重點關注的婦科疾病[5]。子宮肌瘤切除后會留下瘢痕區，對于有妊娠需求的患者，瘢痕區可增加子宮破裂、產后出血的風險，故臨床致力于尋找瘢痕較小的治療方案。

本研究結果顯示，觀察組術中出血量小于對照組，手術時間、住院時間短于對照組，住院費用低于對照組，提示采用腹腔鏡子宮肌瘤剔除術治療對血液灌注影響較小，有助于減少術中出血量，縮短住院時間，這可能與腹腔鏡手術對于患者盆腔器官的不良影響更小、患者不良應激較輕等有關[6-7]。本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組術后第7、35天的瘢痕區較小，術后第7天的VI、FI和VFI均較高，表明腹腔鏡子宮肌瘤剔除術可有效減小術后瘢痕，且對瘢痕區的血流灌注影響較小。傳統開腹手術在清除子宮肌瘤時創傷較大，故可留下較大瘢痕區，并且術中對肌瘤周圍組織造成較大傷害，導致周圍組織的毛細血管遭到破壞，影響瘢痕區的血運[8]。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術切口較小，手術視野更清晰，可降低瘢痕區的形成，同時可有效降低術中對血管的損傷，并且子宮肌瘤剔除后，血管壓迫消失，局部血液供應得到改善，故可減輕對瘢痕區血液灌注的影響。另外，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術保留了假包膜，其內的血管可為創面提供足夠的血液供應，從而促進瘢痕區縮小，并為瘢痕區提供充足的血運[9-10]。但是，相較于傳統開腹手術，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的操作難度較高，術中需注意：由于腹腔鏡下缺乏三維立體感，故縫合難度較大，取切口時需注意選擇，方便鏡下操作和縫合；術中需依據子宮肌瘤與輸尿管、膀胱等周圍器官的解剖關系，確定切開包膜的位置；剝離肌瘤表面的結締組織時，要認真辨別是否為輸尿管；術中配合神經垂體激素和縮宮素，減少出血量[11-12]。

綜上所述，與開腹子宮肌瘤剔除術相比，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后患者手術瘢痕區面積更小，瘢痕區血流灌注更好，患者術中出血量更小，術后恢復更快。