來(lái)氟米特對(duì)狼瘡性腎炎患者腎功能和炎癥狀態(tài)的影響

王瑞瑞

(蘭考縣中心醫(yī)院 腎病風(fēng)濕免疫科，河南 開(kāi)封 475300)

狼瘡性腎炎(lupus nephritis，LN)是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)的常見(jiàn)并發(fā)癥，也是影響SLE預(yù)后的因素之一，患者腎小球?yàn)V過(guò)功能下降、炎癥損傷會(huì)引起生化指標(biāo)改變，若未及時(shí)治療，會(huì)造成慢性腎功能不全[1]。LN易復(fù)發(fā)，治療時(shí)間長(zhǎng)，臨床上常采用激素輔以腎保護(hù)藥或免疫抑制劑治療，而常用藥物環(huán)磷酰胺對(duì)肝、造血功能等有較大影響。來(lái)氟米特作為新型免疫抑制劑，不良反應(yīng)少，且價(jià)格低廉，在臨床上應(yīng)用日益廣泛。本研究探討來(lái)氟米特對(duì)LN患者腎功能和炎癥狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1研究對(duì)象及分組 選取2018年1月至2019年2月蘭考縣中心醫(yī)院收治的84例LN患者，按治療方法將患者分為對(duì)照組(41例)和觀(guān)察組(41例)。對(duì)照組男14例，女28例；年齡13～62歲，平均(37.31±12.04)歲；病程0.5～15.0 a，平均(7.62±3.52)a。觀(guān)察組男15例，女27例；年齡13～60歲，平均(36.45±11.69)歲；病程1.0～15.0 a，平均(7.92±3.43)a。兩組年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)尿常規(guī)、免疫學(xué)、影像學(xué)檢查等確診為L(zhǎng)N；②意識(shí)清楚，能正常溝通交流。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重心、肺、腎功能不全；②對(duì)本研究藥物過(guò)敏；③認(rèn)知障礙；④合并血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病；⑤合并其他病理性腎炎。

1.2 治療方法

1.2.1對(duì)照組 接受厄貝沙坦(濰坊中獅制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123406)和醋酸潑尼松(江西希爾康泰制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H36021023)治療。前2個(gè)月口服醋酸潑尼松1.0 mg·kg-1·d-1，2個(gè)月后逐漸減量至每日5～10 mg，然后長(zhǎng)期以此劑量維持。口服厄貝沙坦，每次75 mg，每日1次。維持治療6個(gè)月。

1.2.2觀(guān)察組 患者接受來(lái)氟米特(常州華生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090330)聯(lián)合厄貝沙坦、醋酸潑尼松治療。前3 d來(lái)氟米特劑量為每日50 mg，3 d后用量為每日20 mg。厄貝沙坦、醋酸潑尼松用藥方法同對(duì)照組。維持治療6個(gè)月。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1腎功能 分別于治療前后檢測(cè)尿β2-微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)、24小時(shí)尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。

1.3.2血清炎癥指標(biāo) 采集患者清晨空腹靜脈血，離心后取上清液，采用免疫化學(xué)比濁法檢測(cè)補(bǔ)體C3水平，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)和白細(xì)胞介素-17(interleukin-17，IL-17)水平。

1.3.3療效 24小時(shí)尿蛋白定量<0.2 g超過(guò)3次，紅斑、皮疹、蛋白尿等癥狀完全消失，血清蛋白恢復(fù)正常者為完全緩解；24小時(shí)尿蛋白定量為0.2～0.9 g超過(guò)3次，上述癥狀基本消失，血清蛋白接近正常者為顯著緩解；24小時(shí)尿蛋白定量為1.0～3.5 g超過(guò)3次，上述癥狀好轉(zhuǎn)，血清蛋白有所改善者為部分緩解；癥狀、指標(biāo)均未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者為無(wú)效。將完全緩解、顯著緩解、部分緩解計(jì)為總有效。

2 結(jié)果

2.1 腎功能治療前，兩組患者尿β2-MG、24小時(shí)尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療6個(gè)月，觀(guān)察組尿β2-MG、24小時(shí)尿蛋白定量和尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后腎功能比較

2.2 血清炎癥指標(biāo)治療前，兩組患者血清C3、CRP、IL-17水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療6個(gè)月，觀(guān)察組患者血清C3、CRP和IL-17水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較

2.3 療效治療后，對(duì)照組完全緩解4例，顯著緩解12例，部分緩解14例，無(wú)效11例；觀(guān)察組完全緩解8例，顯著緩解17例，部分緩解12例，無(wú)效4例。治療6個(gè)月，觀(guān)察組治療總有效率[90.24%(37/41)]較對(duì)照組[73.17%(30/41)]高(χ2=3.998，P=0.046)。

3 討論

SLE患者免疫反應(yīng)異常，B淋巴細(xì)胞高度活化，產(chǎn)生針對(duì)自身的免疫復(fù)合物，導(dǎo)致LN的發(fā)生。目前LN無(wú)法被完全根治，只有早診斷、早治療才能及時(shí)改善LN患者的預(yù)后。目前，臨床治療LN的主要方法為糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑。雖然醋酸潑尼松等糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物的不良反應(yīng)相對(duì)較多，但對(duì)LN的療效確切，仍是治療方案中不可替代的部分[2]。厄貝沙坦屬于血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，可通過(guò)拮抗血管緊張素Ⅱ受體修復(fù)腎損傷，對(duì)腎炎損傷的修復(fù)效果肯定[3]。來(lái)氟米特是新型低毒免疫抑制劑，具有抗炎、抑制淋巴細(xì)胞激活等作用，可降低乳酸脫氫酶的活性，抑制B細(xì)胞增殖，減少抗體形成。來(lái)氟米特能降低酪氨酸激酶的活性，阻礙信號(hào)傳導(dǎo)，抑制樹(shù)突狀細(xì)胞成熟分化，從而阻止抗原傳遞。其活性代謝產(chǎn)物還可阻礙機(jī)體腎間質(zhì)成纖維細(xì)胞增生，降低受損腎小管轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1表達(dá)水平，從而減慢腎間質(zhì)纖維化的過(guò)程[4]。研究發(fā)現(xiàn)，采用來(lái)氟米特、環(huán)磷酰胺聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素治療LN可降低尿蛋白、尿紅細(xì)胞數(shù)、紅細(xì)胞沉降率、肌酐，效果顯著[5]。本研究結(jié)果顯示，治療6個(gè)月，觀(guān)察組患者尿β2-MG、24小時(shí)尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)水平低于對(duì)照組，總有效率高于對(duì)照組。這提示在厄貝沙坦和醋酸潑尼松的基礎(chǔ)上加用來(lái)氟米特治療LN患者，能促進(jìn)腎功能恢復(fù)。

LN患者伴有炎癥損傷，炎癥生化指標(biāo)C3、CRP、IL-17水平高于正常值，當(dāng)病情緩解時(shí)，上述指標(biāo)可逐漸恢復(fù)正常。C3升高常見(jiàn)于某些炎癥過(guò)程，大多數(shù)LN患者血清補(bǔ)體降低提示補(bǔ)體消耗過(guò)多，患者病情呈惡化趨勢(shì)。CRP是一種非特異性炎癥標(biāo)志物，直接參與炎癥過(guò)程，可作為機(jī)體炎癥反應(yīng)的預(yù)示因子或危險(xiǎn)因子。IL-17由T淋巴細(xì)胞分泌，能特異性結(jié)合受體，促進(jìn)機(jī)體釋放生長(zhǎng)因子及炎癥因子，如誘導(dǎo)粒細(xì)胞-單核細(xì)胞集落刺激因子等炎癥因子，具有較強(qiáng)的致炎性，在LN患者中有較強(qiáng)的活性，致使LN患者腎臟浸潤(rùn)在炎癥細(xì)胞中，加重病情[6-8]。本研究結(jié)果還顯示，治療6個(gè)月，觀(guān)察組C3、CRP和IL-17水平均低于對(duì)照組。這提示采用來(lái)氟米特聯(lián)合厄貝沙坦、醋酸潑尼松能降低LN患者血清C3、CRP、IL-17水平，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。在上述3種藥物的綜合作用下，患者血清炎癥反應(yīng)水平明顯降低，進(jìn)而保護(hù)患者的腎功能，促進(jìn)患者恢復(fù)。

綜上所述，在厄貝沙坦和醋酸潑尼松基礎(chǔ)上加用來(lái)氟米特對(duì)LN的療效顯著，不僅能改善患者的腎功能，還可降低血清C3、CRP、IL-17等炎癥因子水平，從而改善預(yù)后。