“互聯網+”時代分級診療背景下全科醫學的新型教學模式研究

張耐思，裴冬梅，郭 穎

（中國醫科大學附屬盛京醫院，遼寧 沈陽 110000）

全科醫學又稱家庭醫學，是一門綜合了臨床醫學、預防醫學、康復醫學以及人文社會學科的新型醫學臨床二級學科。隨著全球老齡化社會的到來、生活方式的改變、疾病譜的變化，全科醫學以其經濟性、適宜性的特點為各國政府所認可，得到了重點發展。與歐美國家全科醫學起步較早、目前已建立較完善的全科醫學終身教育體系及社區衛生服務體系相比較，我國目前的全科醫學教育仍處于探索階段。國家新醫改要求健全分級診療體系，推動形成基層首診、分級診療、雙向轉診的就醫秩序，充分發揮區域中優勢醫療資源的作用，提升基層衛生服務的水平。在這樣的醫改背景下，加強基層全科醫生隊伍建設、培養高素質全科醫生、儲備全科醫學人才團隊顯得尤為重要。

當前，“互聯網+”代表一種新的經濟形態，即利用信息通信技術以及互聯網平臺，讓互聯網與傳統行業進行深度融合，創造新的發展生態。“互聯網+”時代，越來越多的教師在大學本科生的教學活動中加入網絡教學，利用了互聯網教學不受時間限制，可以增強師生之間交流，同時有助于培養學生主動學習能力等優點。“互聯網+”時代，分級診療醫改背景以及全科醫學本身極強的理論性和實踐性、內容繁多的特點，使得傳統的“填鴨式”講授方法的教學方式已經無法達到理想的教學目的。以案例為基礎的教學（Case Based Iearning，CBI）是一種以病例為先導、以問題為基礎、以學生為主體、以教師為主導的討論式教學方法[1]。案例教學圍繞具體問題展開，將理論知識融入真實的病例中，使學生在真實的情境中分析和解決問題，最終達到綜合能力的提高。在全科醫學教學中，我們利用微信平臺，采用案例教學法，對一部分學生實施“互聯網+”時代下的新型綜合教學模式，并對教學效果進行評價。

1 對象與方法

1.1 對象

在2018年9月—11月的教學過程中，選取中國醫科大學2015級臨床醫學專業13個班共396名本科學生作為研究對象，以班級為單位隨機分組，其中6個班187名學生為實驗組，其他7個班209名學生為對照組。

1.2 方法

1.2.1 教學方法 實驗組：采用CBI教學法。課堂上教師利用常規多媒體方式授課，建立學生與教師的微信群，每節課后，教師根據教學內容，上傳相應案例到微信群中，并提出相關問題。學生約每10人為一組，由每組選舉出組長，在課后組織學生進行討論，之后將討論結果發到微信群中，教師閱讀每組學生的觀點，給予反饋分析及總結，并進行答疑解惑。對照組：采用傳統的教學方法，即只在課堂上利用常規多媒體方式授課。

1.2.2 效果評價 在本學期教學工作全部完成后，對兩組學生的教學效果進行評價。（1）客觀效果評價：即對兩組學生的期末考試成績進行評價。期末考試為閉卷筆試，滿分100分，其中包括病例分析題16分（試卷病例分析題與課后討論病例分析不重樣）。分別統計兩組學生的總成績及病例分析成績。（2）主觀效果評價：即對兩組學生發放調查問卷，包括兩方面：①學習效果的自我評價。包括6個條目：學習興趣、學習的積極性和主動性、對所學習知識的理解和記憶、臨床思維及綜合分析能力的提升、解決實際問題能力的提升、職業情感的培養。②對全科醫學認知及認可情況。包括4個條目：開課前對本課程的態度、課程結束后對本課程開設必要性的認識、是否認為全科醫生將是未來醫療隊伍的主力軍、是否愿意畢業后從事全科醫生工作。

1.3 統計學分析

應用SPSS17．0統計軟件進行數據分析，計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0．05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生期末考試成績比較（見表1）

如表1所示，兩組學生期末考試總成績差異無統計學意義（P＞0．05）；實驗組學生的病例分析題成績高于對照組（P＜0．05）。

表1 兩組學生期末考試成績比較（±s，分）

表1 兩組學生期末考試成績比較（±s，分）

組別 n 187 209實驗組對照組病例分析題（滿分16分）13.12±1.42 11.44±1.42 11.764 0.000總成績（滿分100分）77.23±5.66 76.08±6.61 1.846 0.066 t值 P值

2.2 兩組學生的調查問卷結果

2.2.1 學習效果的自我評價（見表2） 如表2所示，實驗組學生在學習興趣、學習的積極性和主動性、對所學習知識的理解和記憶、臨床思維及綜合分析能力的提升、解決實際問題能力的提升、職業情感的培養6個方面自我評價均優于對照組（P＜0．05）。

表2 兩組學生學習效果的自我評價比較[n（%）]

2.2.2 對全科醫學認知及認可情況（見表3） 如表3所示，實驗組與對照組學生在開課前對本課程的態度、課程結束后對本課程開設必要性的認識、是否認為全科醫生將是未來醫療隊伍的主力軍、是否愿意畢業后從事全科醫生工作4個方面的評價情況差異無統計學意義（P＞0．05）。

3 討論

3.1 全科醫學適宜采用新型教學模式

全科醫學的專業領域涉及不同種年齡、性別、各個器官系統以及各類疾病，是綜合了現代生物醫學、臨床醫學、行為科學和社會科學的學科成果，將各學科的相關知識、技能有機整合，用以指導醫生從事基層醫療保健第一線服務的知識技能體系。全科醫學既與其他專科有相互交叉，更有著其獨特的知識、技能和理念，是一門具有獨特方法論的綜合性臨床學科，具有極強的理論性和實踐性，因此全科醫學的教學不應停留于傳統的理論講授，更應進一步注重培養學生分析及解決實際問題的能力。所以，采用新型教學模式具有很強的必然性。

表3 兩組學生對全科醫學認知及認可情況比較[n（%）]

3.2 CBL在全科醫學教學中具有良好效果

以案例為基礎的教學（Case Based Iearning，CBI）是教師用具有代表性的案例為學生創設學習情境，引導學生對案例進行討論分析，以掌握相關理論知識，同時訓練學生的推理能力以及解決問題能力等的教學方法。CBI教學法將臨床教學內容融入實際案例中，然后通過學生之間的相互討論以及師生之間的互動方式，發掘其中所隱含、潛在的相關問題，以激發學生的學習興趣，引導學生發現問題、思考問題和解決問題[2]。近年來，一些研究表明，全科醫學采用CBI教學法具有良好的教學效果，值得在教學中推廣應用[3-6]。本研究結果表明，實驗組學生學習興趣、學習的積極性和主動性、對所學習知識的理解和記憶、臨床思維及綜合分析能力的提升、解決實際問題能力的提升、職業情感的培養6個方面的自我評價均優于對照組（P＜0．05），說明實驗組學生對教學效果的滿意度較高；兩組學生的理論考試總成績比較不具有顯著性差異（P＞0．05），但實驗組學生的病例分析題成績高于對照組（P＜0．05）。因此可以看出，與傳統教學比較，CBI教學在全科醫學教學中具有較好的教學效果。

3.3 互聯網思維融入教學廣受好評

在“互聯網+”時代，將互聯網思維融入新型教學模式中，尋找合適的信息交流平臺輔助CBI教學十分重要。目前微信已成為應用最廣泛的大眾網絡信息傳遞平臺，易于實現多人同時互動和大流量信息交流，建立在微信信息交流上的網絡教學已有初步應用[7]。本研究在CBI教學中應用微信客戶端建立微信群，為師生搭建互聯網溝通平臺，消除了時間和空間的限制，使師生之間更好地互動，實驗組學生對利用微信群進行案例討論的教學方法評價較好，說明這種教學模式被學生認可。

3.4 全科醫學教育仍面臨一定問題

值得注意的是，對全科醫學認知及認可情況的調查結果提示，實驗組與對照組學生在開課前對本課程的態度、課程結束后對本課程開設必要性的認識、是否認為全科醫生將是未來醫療隊伍的主力軍、是否愿意畢業后從事全科醫生工作4個方面的評價情況差異均無統計學意義（P＞0．05）。同時可以看到，非常愿意畢業后從事全科醫生工作的學生比率不到20%。分析結果，可能有以下面原因：（1）大多數學生在校期間對全科醫學、全科醫生和全科醫療雖有所了解，但對全科醫生具體的工作及要求并不了解，可能會認為全科醫生的社會認識度較低，收入欠佳，故而學生普遍對從事全科醫師工作的積極性不高；（2）全科醫學的實踐教育基地大多在社區衛生服務中心，而目前我國的分級診療政策體系正處于發展階段，基層醫療衛生人才隊伍正在逐步建設，社區衛生服務中心的臨床及教學水平對于滿足全科醫學實踐教育仍有一定差距，這也可能直接影響學生樹立全科醫學專業的觀念，并影響學生對全科醫學的信心[8]。

4 展望

通過本研究，我們發現在“互聯網+”時代，在分級診療和信息化發展的新時期，將“互聯網+”形式融入全科醫學CBI新型教學模式中，對促進學生學習興趣、培養臨床思維、提高分析及解決實際問題能力等方面具有積極的意義，且教學方面取得良好效果，具有良好的應用前景，值得日后進一步研究及推廣。同時，我們也應面向未來，積極探索與時俱進的教學方法，建設一支高素質的師資隊伍，承擔起培養全科醫生的主要責任，使學生對全科醫學有更加深入和全面的認識，為今后投身全科醫學奠定基礎，推進全科醫學人才的培養，建立規范化、國際化的全科醫學培養體系，為目前國家緊缺的全科醫生團隊儲備人才，為新時代背景下國家大力提倡發展的全科醫學事業做出貢獻。