項目教學(xué)法、目標(biāo)教學(xué)法與臨床路徑教學(xué)多位一體模式在骨科的應(yīng)用評價

羅中林

（臨夏州人民醫(yī)院，甘肅 臨夏 731100）

骨科一般具有學(xué)科類別多、病種復(fù)雜、療程不固定等特點，在科室加強現(xiàn)代醫(yī)學(xué)改革的過程中，對于高素質(zhì)人才的要求大幅提高。骨科臨床實習(xí)往往難度較高，學(xué)校理論知識與醫(yī)院臨床實踐之間的銜接不好，傳統(tǒng)的實習(xí)帶教模式下，實習(xí)生很難取得理想的實習(xí)效果，直接影響到個人素質(zhì)能力的提升，也影響未來的工作或就業(yè)[1]。為真正以教促學(xué)，我院骨科積極創(chuàng)新帶教模式，采用項目教學(xué)法、目標(biāo)教學(xué)法、臨床路徑教學(xué)法多位一體聯(lián)合帶教模式，取得較好教學(xué)效果，現(xiàn)匯報如下。

1 研究對象及方法

1.1 研究對象

選2016—2018年來我院骨科實習(xí)的88名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生作為研究對象，隨機設(shè)對照組及實驗組，每組44人。其中實驗組男 18 例，女 26 例，平均年齡（23．15±2．49）歲；對照組男23 例，女 21 例，平均年齡（22．78±3．45）歲。兩組學(xué)生均來自具有相近教學(xué)資質(zhì)的本科院校。綜合可知，兩組實習(xí)生的性別、年齡、專業(yè)基礎(chǔ)水平等方面未見明顯差異（P＞0．05），具有可比性。

1.2 帶教方法

兩組實習(xí)生接受同一組帶教教師的帶教授課。其中，對照組主要采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，由教師集中為學(xué)生講解理論知識后，及時跟隨教師查房巡視，掌握具體骨科常見病的臨床表現(xiàn)與解決方案。

實驗組的教學(xué)中，將積極采用項目教學(xué)法、目標(biāo)教學(xué)法、臨床路徑教學(xué)法多位一體聯(lián)合帶教模式。主要程序與內(nèi)容包括：（1）利用項目教學(xué)法，將骨科理論知識分解為若干項目，如按腰痛、骨科創(chuàng)傷、骨質(zhì)疏松等不同系統(tǒng)知識進行項目劃分，教師集中組織優(yōu)質(zhì)病例，并提出專業(yè)性的問題，讓學(xué)生參與到自由查閱文獻、積極討論解答的過程，在互動中完成知識講解[2]。（2）利用目標(biāo)教學(xué)法，將已經(jīng)做好子項目劃分的教學(xué)內(nèi)容重新梳理，制定有效教學(xué)目標(biāo)[3]。主要通過多層次目標(biāo)設(shè)定來完成：第一是知識目標(biāo)，這一層次目標(biāo)可結(jié)合項目教學(xué)法，積極提出相關(guān)問題，讓學(xué)生進行解答，達到教學(xué)目的；第二是技能目標(biāo)，教師要通過項目教學(xué)法中已經(jīng)重新讓實習(xí)生掌握的不同子項目的系統(tǒng)理論，親身示范相關(guān)專業(yè)操作技能，主動開展強化訓(xùn)練；第三是情感目標(biāo)，教師應(yīng)當(dāng)在整個帶教過程中，將自身的醫(yī)德人品以及對學(xué)術(shù)理論的認真態(tài)度灌輸傳遞給實習(xí)生，確保學(xué)生獲得更多職業(yè)生存發(fā)展技能。（3）利用臨床路徑教學(xué)法，深入結(jié)合學(xué)生完成教學(xué)目標(biāo)的具體情況，結(jié)合重點項目基于臨床需求開展教學(xué)[4]。如在骨科腰痛項目教學(xué)中，主要結(jié)合該病的復(fù)雜臨床表現(xiàn)，客觀對待實習(xí)生在診斷治療方面的失誤展開教學(xué)。教師要在籌備項目階段梳理有關(guān)骨科腰痛的關(guān)鍵問題，例如發(fā)病率、腰痛預(yù)兆、腰痛診斷關(guān)鍵技術(shù)、牽涉痛和根性痛區(qū)別等內(nèi)容，都可以向?qū)嵙?xí)生進行提問，讓實習(xí)生自由準(zhǔn)備資料完成作答。為學(xué)生建立必要的實習(xí)教學(xué)目標(biāo)后，應(yīng)及時采用臨床路徑教學(xué)法，合理安排時間組織患有典型腰痛的患者參與到教學(xué)中，作為實習(xí)生臨床實習(xí)的真實病例。在加強學(xué)生對系統(tǒng)理論知識的理解認知后，讓學(xué)生參與對病患的檢查與詢問過程中，詳細收集患者病史與相關(guān)體檢數(shù)據(jù)，就其發(fā)病原因、當(dāng)前病癥程度以及應(yīng)采取的有效治療措施展開思考與討論，并由教師完成最后的總結(jié)，確保達到預(yù)期的學(xué)習(xí)目標(biāo)。又如在骨科創(chuàng)傷項目教學(xué)中，教師要合理使用項目教學(xué)法、目標(biāo)教學(xué)法與臨床路徑教學(xué)法多位一體教學(xué)模式，主動在創(chuàng)傷項目中再度細化項目教學(xué)，如分成外部創(chuàng)傷、骨位偏移突出、運動勞損等系列，主動建立好明確各項目病患的陽性體征、有效收獲不同病癥的檢查關(guān)鍵點等目標(biāo)，合理采用臨床路徑教學(xué)法，增加對尺橈骨骨折、股骨頸骨折等患者查體體征、X線片檢查等信息收集；加強腰椎間盤突出等專科查體結(jié)果分析，并配合使用MRI核磁共振閱片；加強對手指等離斷傷患者的治療復(fù)查，特別觀察斷指再植術(shù)后指部血色、皮溫、張力等表現(xiàn)，主動幫助實習(xí)生加強學(xué)習(xí)效果。

1.3 帶教效果評價

參考Mini-CEX臨床技能評測模型[5]，測定各組臨床綜合表現(xiàn)得分后對比組間差異。Mini-CEX評估涉及問診技巧、體檢技巧、專業(yè)理論素養(yǎng)、臨床辨析能力、交流表達能力、綜合組織能力、總體臨床能力7個維度，其總分為9分，可分3個層次，1～3分為不達標(biāo)，4～6分為達標(biāo)，7～9分為優(yōu)秀。同時，帶教教師積極設(shè)計并開展問卷調(diào)查，由兩組實習(xí)生分別給予不記名問答。發(fā)出88份調(diào)查問卷，收回88份，有效回收率達到100%，綜合評價各組的帶教滿意度。

1.4 研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析

本次研究中，兩組所測得的計數(shù)與計量資料將對應(yīng)施行Z檢驗和t檢驗，以P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 對照組與實驗組的Mini-CEX評分比較結(jié)果（見表1）

與對照組相比，實驗組的體檢技巧、專業(yè)理論素養(yǎng)、臨床辨析能力、總體臨床能力評分明顯較高（P＜0．05）；在問診技巧、交流表達能力、綜合組織能力維度差異不顯著（P＞0．05）。

2.2 兩組實習(xí)生對本組的帶教滿意度（見表2）

表1 對照組與實驗組的Mini-CEX評分結(jié)果（分）

通過問卷調(diào)查及統(tǒng)計表明：對照組內(nèi)僅有18人對該組教學(xué)模式感興趣，16人對該組教學(xué)效果滿意。而在實驗組內(nèi)，有36人對該組教學(xué)模式感興趣，有39人對該組教學(xué)效果表示滿意。可見，實驗組學(xué)生對本組的帶教模式、帶教效果的滿意度要高于對照組（P＜0．05）。

表2 對照組與實驗組實習(xí)生對本組的帶教滿意度[n（%）]

3 討論與反思

3.1 新教學(xué)模式替代傳統(tǒng)教學(xué)模式的必然性

現(xiàn)代醫(yī)院的骨科對醫(yī)護人員的素質(zhì)與能力均提出了更高的要求。骨科所涉門類眾多，知識理論與實操技能體系龐大，要成為出色的骨科醫(yī)師十分不易。骨科的學(xué)習(xí)應(yīng)注重基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論的積累，并配合大量臨床實踐才能以教促學(xué)，掌握專業(yè)科室的不同診斷條件、突發(fā)情況與治療方案。傳統(tǒng)的骨科臨床實習(xí)帶教模式中，教學(xué)目的停留在讓學(xué)生掌握更全面的專業(yè)理論，可照搬教材理論來開展臨床實踐，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)帶教的目的往往是希望學(xué)生掌握必要的理論后就能指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實踐和臨床實習(xí)。傳統(tǒng)教學(xué)模式中，帶教教師依然希望實習(xí)生跟隨自己的節(jié)奏，在授課中保持主導(dǎo)地位，學(xué)生過于被動，并不利于后期的學(xué)習(xí)及職業(yè)化成長。采用項目教學(xué)法、目標(biāo)教學(xué)法、臨床路徑教學(xué)法多位一體聯(lián)合帶教模式后，實習(xí)生面對骨科繁重的學(xué)習(xí)任務(wù)、瑣碎的工作細節(jié)能夠有效提高自主學(xué)習(xí)能力，并合理提升運用知識解決問題的能力，師生均能夠在新教學(xué)模式中獲得成長與發(fā)展，體現(xiàn)出新教學(xué)模式替代傳統(tǒng)教學(xué)模式的必然性。

3.2 新教學(xué)模式的帶教應(yīng)用總結(jié)

表1結(jié)果顯示，實驗組的體檢技巧、專業(yè)理論素養(yǎng)、臨床辨析能力、總體臨床能力評分明顯較對照組高（P＜0．05）。表2顯示，實驗組的實習(xí)生對本組教學(xué)模式、教學(xué)效果都給予較高的評價，整體滿意度優(yōu)于對照組（P＜0．05）。可見，新教學(xué)模式能夠在實際帶教過程中發(fā)揮更有效的積極作用。當(dāng)然，在此次帶教過程中，實驗組在問診技巧、交流表達能力、綜合組織能力維度的評分表現(xiàn)與對照組之間的差異不顯著（P＞0．05），其中的原因可能是實習(xí)生與患者的接觸依然有限，在具體問題的處理上還缺乏深度鍛煉，也說明了一定的未來教學(xué)重心與培養(yǎng)計劃。

此次帶教模式中的項目教學(xué)法能夠充分重視學(xué)生課堂主體角色，將繁雜的骨科知識實施項目化分割，從而使得整個教學(xué)更有針對性，更利于培養(yǎng)學(xué)生獨立思考、解決問題的能力。目標(biāo)教學(xué)法的應(yīng)用能夠擺脫傳統(tǒng)骨科實習(xí)帶教中周期短且學(xué)生易應(yīng)付走形式的尷尬問題，合理規(guī)范教學(xué)雙方的行動目標(biāo)，優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，從而在明確的三層次目標(biāo)引導(dǎo)下，師生之間的責(zé)任感更加突出。臨床路徑教學(xué)法可以增強學(xué)生的病例信息采集與分析處理能力，有效激發(fā)學(xué)習(xí)積極性，提升學(xué)生自主解決問題的能力。正是由于本次研究中，實驗組實習(xí)生所用教學(xué)模式優(yōu)于對照組，所以才能在不同的分項目教學(xué)中，明確實習(xí)生自身的知識、技能與情感三層次目標(biāo)，并堅持貫徹骨科不同疾病的標(biāo)準(zhǔn)治療模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為指導(dǎo)來促進骨科疾病的治療組織和科學(xué)管理[6]，培養(yǎng)出具有高度責(zé)任心和良好醫(yī)療行為的醫(yī)學(xué)人才。

綜上所述，骨科臨床帶教中采用項目教學(xué)法、目標(biāo)教學(xué)法與臨床路徑教學(xué)多位一體結(jié)合模式，能夠有效提升帶教質(zhì)量，適應(yīng)當(dāng)前高素質(zhì)醫(yī)師人才培養(yǎng)需求，提高實習(xí)生的臨床實踐能力，達到有效帶教的目的，值得大力推廣普及。