個案追蹤法在腦血管病患者營養管理流程中的應用分析

樊朝鳳，段麗娟，侯尚妍

（四川大學華西醫院/華西護理學院，四川 成都 610041）

腦血管疾病是我國國民第一位死亡病因[1]，是中國疾病負擔及醫療支出上升的最主要原因之一。由于病變本身導致攝食減少、分解代謝加強、應激性腸道功能障礙等原因[2]，患者營養不良發生率為6．1%～62%[3]。基于此現狀，我院腦血管疾病病房基于多學科團隊（MDT），初步構建“篩查—會診—實施—評價”的營養管理模式并實施。然而，在MDT管理流程的初步設計上，因缺乏具體性、實踐性，容易造成基層執行過程中概念模糊、管理盲區等問題出現[4]，從而影響患者營養支持的及時實施，影響患者康復[5]。對于管理流程中的風險和潛在隱患，從患者的視角能夠更客觀地反映其存在的問題[6]。追蹤方法學（Tracer Methodology）是一種過程管理的方法，是從患者的角度“看”醫療服務，對患者在整個醫療系統內獲得的診療護理經歷進行追蹤，然后全面分析提供治療、護理和服務的達標情況[7]。其中，個案追蹤法（IT）以患者為中心，從患者和管理者的雙重視角，通過對選定患者的追蹤檢查，評價管理流程執行力、各部門和專業之間的溝通與合作是否能夠滿足患者需要，檢查醫療過程中的安全、質量和服務工作[8]。我院應用個案追蹤法對營養管理流程進行分析，有效查找營養管理流程各環節中存在的問題，取得實效，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 腦血管疾病營養管理模式介紹

成立包括醫生、護士、營養治療師、康復治療師四位一體的MDT營養管理團隊，采用“篩查—會診—實施—評價”的營養管理模式對腦血管病患者進行營養管理，具體如下。（1）篩查：護士采用營養風險篩查2002（NRS2002）等工具全面動態評估患者的營養風險程度；（2）會診：對存在營養風險者（NRS2002≥3分），通知主管醫生和營養師，進行會診，評價營養狀況，MDT團隊共同制定營養管理計劃；（3）實施：MDT團隊共同實施營養管理計劃；（4）評價：評價患者的營養狀況及營養支持情況，及時動態調整營養管理計劃。

1.2 個案追蹤法實施思路與方法

本研究以患者個體進行個案追蹤，實地調查一線臨床工作人員以及各部門的執行狀況，繪制個案患者在營養管理流程中的路線圖，了解營養管理各流程的落實程度[9]，找出環節中存在的問題。重點評價營養管理尤其是早期腸內營養支持的全流程，包括以下內容：（1）重要的醫療護理工作是否落實、是否達標；（2）跨部門之間交接過程中的安全情況；（3）不同部門醫療護理之間的配合及協調情況；（4）醫療護理過程中的潛在問題和風險。選擇個案追蹤的對象為進入營養管理“篩查—會診—實施—評價”全流程的患者。

2 結果

2.1 個案基本情況

男性患者，53歲，因“突發抽搐伴意識障礙1+天”于夜間急診入院。CTA示左側基底節區-背側丘腦血腫形成，較大橫截面直徑約3．5×2．6 cm，周圍伴低密度水腫帶，左側側腦室稍受壓，腦室系統積血，中線局部稍右移，顱內血管未見明顯異常。查體：T 37．0 ℃，P 116 次/分，R 22 次/分，BP 162/109 mmHg，神志淺昏迷，刺痛肢體回縮，頸抗陽性，雙側瞳孔直徑3 mm，光反射稍遲鈍，四肢肌張力高，雙側巴氏征陽性，余查體不配合。身高170cm，體重57．5 kg，營養發育可，入院生化、血常規檢查示：血糖6．45×109/I ，血紅蛋白 141 g/I ，白蛋白 46 g/I，鉀 3．7 mmol/I，其余檢查無特殊。入院后予降血壓、降顱壓、預防癲癇、補液等治療，第3日因“意識昏迷、雙瞳不等大、血氧飽和度波動在90%～92%”行氣管插管，給予抗感染、降血壓、降血糖、脫水降顱壓、預防癲癇、補液、護胃等治療，于第36日病情穩定，轉院康復。

2.2 營養管理流程執行情況

該患者進入了營養管理“篩查—會診—實施—評價”全流程，入院時進行篩查，因NRS2002≥3分，立即請營養科會診，此時，患者的營養支持方式為腸外營養（PN）；第3日（34 h后），營養師進行會診，結果為輕-中度營養不良，建議實施腸內營養（EN），全日熱量2 000 kcal左右。此時患者行氣管插管治療，暫緩EN，仍繼續腸外營養；患者的熱量攝入明顯不足（1 009～1 459 kcal），生化指標迅速下降（白蛋白從46 g/I降至27．6 g/I），直至第5日（82 h后）行鼻飼管置管實施初次EN，無喂養不耐受癥狀，第10日白蛋白再次降低，予靜脈補充白蛋白及氨基酸，第19日停止PN，全部EN支持，直至轉院。營養管理流程及熱量攝入詳見圖1～2。

圖1 主要營養管理流程

圖2 主要時間點營養支持熱量

2.3 主要營養相關生化指標（見圖3）

圖3 主要營養相關生化指標

2.4 營養管理流程個案追蹤分析

經個案追蹤，對患者營養管理“篩查—會診—實施—評價”的全過程進行分析，結果顯示，目前營養管理流程存在的主要問題為：管理流程仍有部分細節尚需完善，營養支持尚未得到規范落實，尚缺乏病種相關營養支持的指南、規范，MDT協作流程需進一步提高效率等，詳見表1。

表1 營養管理流程追蹤分析結果

3 討論

3.1 個案追蹤法應用于營養管理流程分析的適用性

追蹤方法學是美國Joint在2004年設計的一種現場調查方法[10]，2006年用于JCI評價，2011年1月生效的 JCI標準提高了追蹤方法學在JCI評價過程中的應用比例，由原來的30%提升到70%[11]。這種方法在不干擾患者就診治療的前提下獲取有效信息，用來評價某個醫療環節的服務質量及醫療服務系統的整體質量[11-13]。個案追蹤和系統追蹤是追蹤方法學的兩大類，個案追蹤是指調查在某醫療機構中接受過治療、護理服務的患者的實際就醫經歷。應用個案追蹤的方法自查不僅可對醫療服務過程進行客觀高效的自我評價，找出漏洞，且有利于改進工作方法及工作流程，監控醫療服務行為的安全進行。因此，應用個案追蹤法對營養管理流程進行分析，有其特殊優勢[14]。

3.2 個案追蹤法基于臨床實際，對臨床標準規范提出要求

個案追蹤法體現了臨床實際存在的問題[13]，本文中該個案延遲實施腸內營養，入院82 h后才啟動EN。同時，營養支持總量不合理，入院82 h內患者總熱量攝入嚴重不足，患者迅速發生營養不良，對患者的預后造成不良影響。但目前多數指南指出，重癥患者應早期實施EN[15]，此時期患者因疾病及應激狀態等處于高消耗狀態，早期EN能迅速補充熱量，防止腸道細菌易位，提高患者免疫力，降低并發癥，改善預后[16]。然而早期EN的延遲落實似乎是一個全球的臨床問題，有學者甚至呼吁國際重癥監護、營養和行政領導部門改變和改進ICU患者的EN喂養實踐[17]，這也是本文營養管理流程需要重點解決的問題。本文個案的營養支持還存在營養要素不合理的問題，在第6～18日患者無喂養不耐受的情況下，仍未增加EN攝入，PN仍占部分比重，這可能給患者帶來更多的并發癥和更高的治療費用，相對而言，EN對患者的益處很明顯，應是患者首選的營養方式[18]。此外，個案中對于營養方案實施后效果評價指標的選擇欠合理，主要以血液化驗結果如蛋白、電解質等生化指標為主，生化指標能否有效反映和評價營養干預方案[19]、有無切實可行的評價標準等需要進一步探索改進。在本文營養管理流程中，上述不規范問題的出現，主要原因之一是缺乏腦血管病專病相關營養支持指南和規范，導致目前營養支持的時間、總量、方式、評價等均間接參考指南[20-21]或依靠經驗，亟須進一步研究構建。可見，通過個案追蹤，發現臨床營養支持存在的實際問題，提示進一步的研究應制定具備可操作性的營養管理標準、流程和規范。

3.3 個案追蹤法能夠發現營養管理流程中的問題，提高工作效率

本研究結果從雙重視角（即從患者經歷的角度“看”醫療服務與管理者自身）審視醫療服務流程，揭示了患者營養管理流程中的問題，例如營養會診延遲、腸內營養支持延遲等，也體現出MDT團隊合作仍存在問題，提示管理者應對此進行進一步研究改進。目前研究證實，采用多學科協作的醫護團隊工作模式可以改善患者的整體預后[22]，營養管理過程強調多學科共同協作制定營養方案并有效實施，動態評估和調整營養方案，從而更適合患者目前狀況和營養吸收。然而多學科團隊中缺乏一個關鍵協調者角色，對患者營養管理全流程進行動態審視和反饋，協調團隊的運作，作為與患者接觸最多的護士而言，有條件全面、系統地掌握患者全程治療和護理，是協調和實施營養管理的重要角色[23-24]。然而目前護士在營養管理中的角色功能未能得到發揮，護理人員應加強相關知識技能的培訓，提高在營養管理中的參與度，同時促進個人職業生涯發展和護理專業水平的提升[25]。

3.4 本研究的局限性

個案追蹤具有雙重視角的優點，尤其是能夠從患者接受營養管理的實際經歷發現流程的落實程度及人員、環節之間銜接的問題，較為注重過程和細節管理，但同時也存在一定局限性，即使最具代表性的個案也不一定能夠反映流程的所有問題。因此，應根據營養管理流程進行進一步系統調查，并進行持續質量改進。