腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石的臨床療效研究

雷俊

（南通市第一人民醫院，江蘇 南通，226000）

隨著現代社會的不斷發展，人們的生活方式和飲食習慣逐漸發生了很大的變化，這也在一定程度上導致膽總管結石患者的數量不斷增加。臨床上治療膽總管結石，主要采用的是手術療法。而開腹手術又是該領域的創痛手術范式，也是在過去很長一段時間內的主要手術形式[1]。傳統開腹手術經過上百年的發展，在治療膽總管結石方面的效果是能夠得到保障的，但是開腹手術也有其固有的缺點無法克服。因為開腹手術對患者的創傷非常大，所以患者在術后需要較長時間的恢復，并且容易引發各種術后并發癥；對于年齡較大，機體較弱的患者，恢復相當緩慢，甚至無法耐受[2]。隨著醫學科技的不斷發展，微創技術逐漸成熟并在很多領域中得到廣泛應用。所以在能夠確保療效的前提下，微創手術對于患者來說無疑是更好的選擇[3]。特別是各種內鏡技術的不斷發展，使得不同種類內鏡能夠相互彌補融合，從而對手術效果起到進一步改善的作用。腹腔鏡聯合膽道鏡就是治療膽總管結石的一種新型微創手術，這種手術能夠克服開腹手術的諸多缺陷，在較小手術切口的狀況下能夠避免對患者造成較大創傷，這樣在保障手術效果的前提下，療效也能夠得到顯著的改善。為了對腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石的臨床療效有更加清楚的認識，我院展開此次臨床療效，現就此報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2019年12月期間，在我院接受治療的120例膽總管結石患者為對象展開此次臨床研究，所有患者均經過B超、CT、磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查證實為膽總管結石。依照隨機數字表法將所有患者分為兩組，參考組（n=60）采用傳統開腹術治療，研究組（n=60）采用腹腔鏡聯合膽道鏡手術治療。參考組中，男34例，女26例；年齡34～62歲，平均（55.4±10.2）歲；膽總管結石數≤2枚31例，3～5枚29例；結石直徑0.5～2.1cm，平均（1.3±0.4）cm；膽總管內徑1.0～2.3cm，平均（1.6±0.5）cm；病程2～24個月，平均（11.3±1.9）個月。研究組中，男35例，女25例；年齡35～60歲，平均（55.8±10.5）歲；膽總管結石數≤2枚40例，3～5枚20例；結石直徑最小0.5～2.2cm，平均（1.4±0.5）cm；膽總管內徑1.1～2.3cm，平均（1.7±0.4）cm；病程3～25個月，平均（11.6±1.7）個月。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究已經通過本院倫理委員會批準，并與患者或者患者家屬簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①首次以B超、CT、MRCP檢查證實為膽總管結石，且手術結果證實影像學結果正確者；②無既往胃部、十二指腸、肝膽系統等外科手術治療史者。排除標準：①有肝膽系統惡性病變以及息肉、膽道蛔蟲等病變；②合并有心臟病、胰腺癌、胰腺炎、糖尿病、高血壓等疾病者；③有膽道化膿性炎癥以及肝膽系統急性炎癥者。

1.3 方法 兩組患者術前12h禁食、禁飲，進行常規化驗檢查，均采用氣管插管靜脈復合麻醉，常規監測各項生命體征，手術操作均由技術嫻熟的醫師完成。參考組患者接受傳統開腹手術治療，患者取仰臥位，常規消毒、鋪巾，取右上腹經腹直肌切口或右肋緣下斜切口，切口長度約12～15cm，逐層入腹。常規探查腹腔。手術方式為膽囊切除+膽總管切開取石+T型管引流術。術后檢查是否存在膽汁滲漏、是否有活動性出血，常規縫合切口，術畢。研究組患者接受腹腔鏡聯合膽道鏡手術治療，具體步驟為：患者取頭高足低位，身體向左側傾斜約15°～30°。在患者臍下緣做長約1cm的小切口，常規建立氣腹并腹腔鏡下腹腔探查，腹內壓控制在12～14mmHg。腹腔鏡手術以標準四孔法進行，以超聲刀或者電凝刀將膽總管切開，膽囊也可先不離斷或者留下有一定長度的膽囊管，以牽拉切開膽總管。可旋轉性彎式鴨嘴鉗由劍突下主操作孔置入，并以其進行膽總管探查、取石；而后，置入纖維膽道鏡進一步取石，并對膽總管進行認真探查，確認無結石殘留后，常規留置T型管引流。常規縫合切口，術畢。

1.4 觀察指標 （1）對比兩組患者的手術相關指標，主要包括手術時間、切口長度、術中出血量；（2）對比兩患者的術后恢復情況，主要包括手術禁食時間、術后首次下床時間、術后首次排氣時間和總住院時間。（3）對比兩組患者的不良反應狀況。

1.5 統計學方法 使用SPSS20.0對研究中兩組患者的相關指標展開統計分析，計量數據運用t檢驗，計數數據運用χ2檢驗，以P＜0.05作為差異具有統計學意義的判斷標準。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標對比 如下表1中數據所示，兩組患者的手術時間沒有顯著差異，P＞0.05；但接受腹腔鏡聯合膽道鏡手術治療的研究組患者的手術切口長度（0.9±0.4）cm，術中出血量（48.9±10.7）ml均顯著小于參考組患者，差異有統計學意義，P＜0.05.

2.2 兩組患者術后恢復狀況對比 如下表2中數據所示，接受腹腔鏡聯合膽道鏡手術治療的研究組患者的手術禁食時間（2.0±0.8）d，術后首次下床時間（2.2±0.9）d，術后首次排氣時間（1.8±0.8）d，總住院時間（10.3±1.6）d，均顯著短于接受傳統開腹手術治療的研究組患者，P＜0.05。

2.3 兩組患者的不良反應狀況對比 如下表3中數據所示，接受腹腔鏡聯合膽道鏡手術治療的研究組患者的術后并發癥發生率5.0%顯著低于參考組患者的20%，差異有統計學意義，P＜0.05。

表1 兩組患者手術相關指標對比

表2 兩組患者術后恢復狀況對比

表3 兩組患者的不良反應狀況對比

3 討論

對于膽總管結石的治療，外科手術療法是最主要的治療方法。手術治療的常規操作基本能都是以清除結石、去除病灶、解除梗阻、暢通引流等等，這也是膽總管結石手術治療的主要原則。傳統開腹手術基本都是實施膽囊切除結合膽總管切開，從而將結石取出，最后再實施T型管引流。這一手術在臨床上已經有很長一段時間的臨床應用和改善，具有相對非常穩定的治療效果，而且手術也具有一定的安全性，且對各種證型有較廣的適應性。然而，這一手術也具有其顯著的缺陷，因為手術過程中需要對患者的身體造成很大的手術創口，所以患者術后恢復往往需要較長的時間，而且在這一段時間也容易發生各種感染，不但會延緩切口愈合，甚至可能會造成患者的疾病惡化。另外，過長的住院時間，對于患者來說也意味著很大的經濟負擔。另外對于老年患者來說，其本身免疫能力較弱，再加上身體機能退化，所以手術風險相對較高。這也是傳統開腹手術治療中遇到的主要問題[4]。

腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石，是近年來逐漸得到廣泛應用的一種微創手術方法。相比于傳統開腹手術，這一手術方法在以下幾方面有非常顯著的優勢：首先，腹腔鏡聯合膽道鏡手術切口較小，所以能夠有效預防患者傷口的感染，特別是對于合并糖尿病患者、肥胖患者來說，這方面的優勢會更加顯著，不但能夠讓患者的痛苦減輕，而且也有助于術后恢復。其次，采用腹腔鏡聯合膽道鏡手術，能夠最大程度的減輕手術對腹腔臟器的影響，避免出現術中腸梗阻、腸粘連等，也有利于患者術后腸胃恢復。再次，腹腔鏡聯合膽道鏡手術對患者膽道的刺激會更加微弱，避免出現術后水腫的不良癥狀。最后，能夠最大程度的保留患者的十二指腸乳頭括約肌功能，進一步降低并發癥出現概率。另外，患者接受腹腔鏡聯合膽道鏡手術治療，住院時間大大縮短，能夠幫助患者減輕經濟負擔。需要指出的是，腹腔鏡聯合膽道鏡手術在實際應用中也有一定的局限性，比如醫師在鏡下操作，因為沒有觸摸感所以也在一定程度上增加了難度，另外鏡下操作對精準度的要求也要更高，所以對于醫師也有較高的要求[5]。

在本次研究中，兩組患者的手術時間沒有顯著差異，P＞0.05；但接受腹腔鏡聯合膽道鏡手術治療的研究組患者的手術切口長度（0.9±0.4）cm，術中出血量（48.9±10.7）ml均顯著小于參考組患者，差異有統計學意義，P＜0.05。同時，研究組患者的手術禁食時間（2.0±0.8）d，術后首次下床時間（2.2±0.9）d，術后首次排氣時間（1.8±0.8）d，總住院時間（10.3±1.6）d，均顯著短于接受傳統開腹手術治療的研究組患者，P＜0.05。研究組患者的術后并發癥發生率5.0%顯著低于參考組患者的20%，P＜0.05。

綜上所述，相比于采用傳統開腹手術治療膽總管結石，采用腹腔鏡聯合膽道鏡實施治療，能夠有效改善手術效果，不但手術時間更快，術中出血量更少，而且患者術中術后的并發癥可以得到有效控制，對患者的術后康復有非常積極的意義。可在臨床上予以廣泛推廣。