乳腺癌手術腋窩淋巴結清掃時保留肋間臂神經的臨床意義探討

鄧博 姜越 王錚

術后實施腋窩淋巴結清掃能使乳腺癌患者的腫瘤分期及腋窩淋巴結的轉移情況得到更好明確,并在臨床醫(yī)師為患者制定后續(xù)治療方案時提供一定參考,是乳腺癌根治術中較為重要的一項組成部分［1,2］。以往,臨床方面僅著重強調了行乳腺癌根治術腋窩淋巴結清掃時對患者胸長神經、胸背神經進行保護的必要性,較少提及術中對患者ICBN 的保護,進而導致一些乳腺癌患者在手術結束后出現上臂內側皮膚感覺障礙、疼痛等癥,造成其生活質量下降。有研究指出,乳腺癌手術腋窩淋巴結清掃時保留ICBN 能較好減少乳腺癌患者術后上臂內側感覺異常情況的發(fā)生［3］。本研究回顧性分析了2017 年1 月～2019 年10 月在本院接受手術治療的52 例乳腺癌患者的臨床資料,旨在對乳腺癌手術腋窩淋巴結清掃時保留ICBN 的臨床意義展開分析與探討,研究過程及結果表述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年1 月～2019 年10 月在本院接受手術治療的52 例乳腺癌患者的臨床資料。納入標準：①術后病理檢查結果顯示為乳腺癌者；②病情滿足乳腺癌根治術腋窩淋巴結清掃的實施標準；③單側發(fā)病者；④TNM 分期為Ⅰ、Ⅱ期者。排除標準：①同時伴有乳腺良性增生性病變、乳腺纖維腺瘤等乳腺良性疾病者；②肝、腎、心、肺功能不全者；③具有嚴重精神、認知方面障礙者。根據術中是否切除ICBN 分為A 組(29 例)和B 組(23 例)。A 組患者均為女性,年齡29～64 歲,平均年齡(45.81±6.07)歲；TNM分期：Ⅰ期7 例、ⅡA 期13 例、ⅡB 期9 例；腫瘤病理類型：浸潤性導管癌18 例、浸潤小葉癌8 例、黏液腺癌3 例。B 組患者均為女性,年齡28～63 歲,平均年齡(45.12±5.96)歲；TNM 分期：Ⅰ期5 例、ⅡA 期11 例、ⅡB 期7 例；腫瘤病理類型：浸潤性導管癌15 例、浸潤小葉癌6 例、黏液腺癌2 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 乳腺癌根治術實施過程中取橫行梭形手術切口,分別向外側、內側、下方、上方一定范圍游離皮瓣,游離過程中確保皮瓣厚度適當。緊貼患者胸大肌筋膜,自胸大肌表面充分游離乳腺及乳腺后方的脂肪層,至腋窩處停止；將喙鎖胸筋膜剪開,使腋靜脈得到充分顯露并逐次清除其周圍的淋巴脂肪組織后,可見有一橫行條索狀物位于與腋靜脈下緣相距20 mm 左右位置,即ICBN。若患者不存在腋窩淋巴結腫大情況且ICBN 與周圍組織無緊密粘連,則對ICBN 予以保留,沿神經走行,使之向上臂處骨骼化,然后行腋窩淋巴結清掃操作；若患者腋窩淋巴結有腫大表現或ICBN 與周圍組織粘連緊密,則一并切除ICBN 與之周圍的淋巴組織。此外,亦可采取沿胸壁自上至下的腋窩淋巴結清掃方法,此種情況下ICBN 常自第2 肋間隙胸骨外側緣后穿出并交叉于胸長神經,明確ICBN 位置后,由術者依據患者具體情況判斷是否對ICBN 予以保留。

1.3 觀察指標及判定標準 觀察比較兩組患者的手術情況、術后上臂內側感覺異常發(fā)生情況和術后6 個月QOL 評分。①手術情況：術中出血量、手術時間和腋窩淋巴結清掃數量。②上臂內側感覺異常：麻木、疼痛、蟻行感。③利用QOL 評估患者術后生活質量,總 分60 分,＜20 分、21～30 分、31～40 分、41～50 分、51～60 分分別表示極差、差、一般、較好、良好,患者得分越高則說明其生活質量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況對比 兩組患者術中出血量、手術時間、腋窩淋巴結清掃數量比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組患者術后上臂內側感覺異常發(fā)生情況對比術后1、3、6 個月,B 組患者術后上臂內側感覺異常發(fā)生率分別為17.39%(4/23)、13.04%(3/23)、8.70%(2/23),顯著低于A 組的72.41%(21/29)、58.62%(17/29)、58.62%(17/29),差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者手術情況對比()

表1 兩組患者手術情況對比()

注：與A 組對比,aP＞0.05

表2 兩組患者術后上臂內側感覺異常發(fā)生情況對比［n(%)］

2.3 兩組患者術后6個月QOL評分對比 術后6個月,A 組患者的QOL 評分為(31.92±5.13)分,B 組患者的QOL 評分為(42.13±6.25)分,B 組患者的QOL 評分高于A 組,差異具有統(tǒng)計學意義(t=6.4718,P=0.0000＜0.05)。

3 討論

乳腺根治術腋窩淋巴結清掃時切除ICBN 不僅會使患者術后出現上臂感覺異常癥狀,也會在一定程度上增加其心理負擔,降低其生活質量。

現如今,我國廣大民眾的生活水平日益提升,其對于生活質量的要求也越來越高,許多專家、學者及行業(yè)內人士均愈加主張,在腫瘤患者手術過程中,應盡量在不對患者術后復發(fā)、腫瘤切除情況產生影響的前提下,最大限度保留其正常功能［4］。

ICBN 是人體中對腋窩、上臂、側胸壁皮膚感覺進行支配的感覺神經,一旦受損或離斷,則會導致上臂內側感覺障礙的發(fā)生,如疼痛、麻木、蟻行感、燒灼感或痛覺、溫覺遲鈍等,許多與乳腺癌術中是否切除ICBN 相關的研究報道均指出,乳腺癌手術中損傷、切除ICBN 會在一定程度上對患者的肢體感覺功能產生影響,甚至導致患者術后發(fā)生腋窩持續(xù)性疼痛、胸肌萎縮等后遺癥,對其機體恢復十分不利,且在乳腺癌手術腋窩淋巴結清掃中保留ICBN 亦不會影響對患者腫瘤、淋巴結的清掃效果,具有相當的可行性［5-9］。

為更好明確乳腺癌手術腋窩淋巴結清掃時保留ICBN 的臨 床意義,本研究對2017 年1 月～2019 年10 月在本院接受手術治療的52 例乳腺癌患者的臨床資料展開了回顧性分析,結果顯示,兩組患者術中出血量、手術時間、腋窩淋巴結清掃數量比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術后1、3、6 個 月,B 組患者術后上臂內側感覺異常發(fā)生率分別為17.39%(4/23)、13.04%(3/23)、8.70%(2/23),顯著低于A 組 的72.41%(21/29)、58.62%(17/29)、58.62%(17/29),差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術后6 個月,B 組患者的QOL評分為(42.13±6.25)分高于A 組的(31.92±5.13)分,差異具有統(tǒng)計學意義(t=6.4718,P=0.0000＜0.05)。張建良［10］的研究結果(術中ICBN 的保留與否對乳腺癌患者術后療效的影響)顯示,乳腺癌改良根治術中保留ICBN 患者術后6 個月時的感覺障礙發(fā)生率為9.52%,而乳腺癌改良術中切除ICBN 患者術后6 個月時的感覺障礙發(fā)生率則為80.95%,本次研究結果與之相符,在很大程度上說明了乳腺癌手術腋窩淋巴結清掃時保留ICBN 在降低乳腺癌患者術后感覺異樣發(fā)生幾率方面所起到的積極作用。

綜上所述,乳腺癌手術腋窩淋巴結清掃時為患者保留ICBN,能有效降低其術后發(fā)生上臂內側感覺異常的幾率,并同時令患者的生活質量得到更好改善。