脛骨平臺骨折合并交叉韌帶損傷患者行關節鏡治療的療效及安全性分析

吳興源，張國如，鄭德攀，周才盛

（海南省第三人民醫院 骨關節外科，海南 海口572000）

脛骨平臺骨折是常見的下肢關節內骨折之一[1]。伴隨著現代工業社會的不斷發展和進步，我國脛骨平臺骨折的發生率也在不斷上升[2]。脛骨平臺骨折需要及時采用有效的手術方式治療，否則很容易遺留膝關節恢復不良、活動受限等，嚴重的甚至會導致下肢殘疾，影響患者的生活質量[3]。另外，由于脛骨平臺骨折往往合并有半月板損傷及交叉韌帶損傷，臨床上處理比較麻煩，難度也較高，除了要復位固定骨折的脛骨平臺，還要對韌帶損傷進行正確治療，否則會影響復位固定后的膝關節穩定性，導致膝關節恢復不良、功能障礙等[4]。既往臨床常采用切開復位內固定術進行治療，但是這種術式創傷大，需要剝離較多的關節周圍軟組織，容易造成感染、愈合不良和關節僵硬等并發癥[5]。隨著微創醫療技術的發展，膝關節鏡輔助治療技術逐漸用于復雜型脛骨平臺骨折的治療中，它無需切開關節囊就能復位內固定關節骨折，且手術創傷小、感染概率低[6]。本研究對脛骨平臺骨折合并交叉韌帶損傷患者行關節鏡治療，并探討手術的臨床療效及安全性。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月－2018年7月我院骨外科收治的69 例脛骨平臺骨折合并交叉韌帶損傷患者作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為關節鏡組（n=35）和常規組（n=34）。關節鏡組中，男27 例，女8 例，年齡33～68 歲，平均（47.9±6.3）歲；左膝骨折16例，右膝骨折19例；Schatzker分型：I型2例，Ⅱ型4例，Ⅲ型5例，Ⅳ型6例，Ⅴ型9例，Ⅵ型9例；韌帶損傷位置：前交叉韌帶損傷23 例，后交叉韌帶損傷12例；骨折原因：車禍傷16例，跌傷14例，運動傷5 例。常規組中，男25 例，女9 例，年齡35～69歲，平均（48.2±6.5）歲；左膝骨折18 例，右膝骨折16例；Schatzker分型：I型3例，Ⅱ型5例，Ⅲ型5 例，Ⅳ型5 例，Ⅴ型10 例，Ⅵ型6 例；韌帶損傷位置：前交叉韌帶損傷21 例，后交叉韌帶損傷13 例；骨折原因：車禍傷17 例，跌傷13 例，運動傷4 例。本研究經海南省第三人民醫院醫學倫理委員會批準。兩組患者的基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

病例納入和排除標準：①診斷符合脛骨平臺骨折合并交叉韌帶損傷的相關標準；②閉合性骨折且為初次損傷者；③年齡≥18 歲；④排除開放性或病理性骨折者；⑤排除合并有其他膝關節疾病者；⑥排除合并心肝腎功能障礙及凝血異常者；⑦排除存在精神障礙、不能配合治療及隨訪者。

1.2 治療方法

兩組患者在入院后均予以消腫止痛等處理，待水腫基本消退后，先采用石膏固定制動，并擇期在2周內進行手術治療，常規行血常規、凝血功能、X線片或者磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等相關術前檢查，明確脛骨平臺骨折的類型、范圍、塌陷移位情況、周圍軟組織和交叉韌帶損傷情況，術前做好評估，并確定治療方案，且排除手術禁忌證。

1.2.1 常規組常規組予以常規切開復位內固定術治療。采用硬膜外麻醉，患者取仰臥位，鋪巾消毒后，根據患者骨折類型在患肢處選擇適宜的手術切口，其中Ⅴ型、Ⅵ型選取前正中“Y”型切口，其余患者選取膝關節前內側或外側切口。打開關節腔，暴露脛骨平臺，將關節囊橫向切開后，修復平整脛骨平臺。根據不同骨折類型采用不同方法固定：I型采用空心螺釘固定；Ⅱ型及Ⅲ型患者在骨折復位后以自體骨對缺損處進行植骨，并在內側和外側加以“T”型支撐板進行固定；Ⅴ型、Ⅵ型患者采用空心螺釘固定后加以“T”型或“L”型支撐板進行固定。對損傷的副韌帶或交叉韌帶進行一期修補或二期重建。經透視檢查骨折對位對線良好后，關閉關節腔，縫合切口并予以包扎固定。

1.2.2 關節鏡組關節鏡組予以關節鏡輔助下經皮復位內固定微創治療。麻醉方法和體位同常規組。消毒后，取膝前內、外側的標準入路進入關節腔，先置入關節鏡，沖洗清除關節腔內淤血、游離軟骨以及骨碎片，并仔細觀察骨折和塌陷的位置及程度，探查交叉韌帶及半月板損傷情況。對于I型骨折，在關節鏡輔助下利用探針和復位鉗進行復位骨折部位，待復位滿意后使用克氏針進行暫時固定，并擰入空心螺釘固定；其余類型骨折在關節鏡監視下仔細修整關節面，并利用探針、手推壓等方式復位骨折，需要行內固定的患者可在脛骨平臺外側皮質建立一個軟組織隧道，鎖定鋼板，通過隧道進行固定。對于塌陷處，可在脛骨平臺的內外側皮質作一個小骨窗，用金屬棒將塌陷處緩慢頂起至平整，對骨缺損區進行人工植骨并壓實，最后再加以骨螺釘進行支撐固定。對合并交叉韌帶部分撕裂患者進行一期清理修復；對合并副韌帶損傷患者的副韌帶行一期修復重建；而對于完全撕脫及斷裂的患者，待患者骨愈合良好、膝關節屈伸度恢復至120°后，再行韌帶二期重建術；合并交叉韌帶止點撕脫的患者可采用鋼絲捆扎進行固定修復；交叉韌帶斷裂者采用同種異體可吸收肌腱進行單束或雙束重建，確認重建效果后，加以可吸收螺釘固定。術畢，關閉切口并加壓包扎。

1.3 術后干預

兩組患者在術后均置入引流管1 或2 d，常規采用抗生素預防感染，并加以石膏制動。并于手術1周左右進行膝關節功能鍛煉。

1.4 觀察指標及評估標準

統計兩組患者的手術時間、切口長度、術中出血量、住院時間及愈合時間等一般情況，術后隨訪24個月，評估兩組患者手術治療后的膝關節功能恢復情況和臨床療效，統計兩組手術并發癥情況。膝關節功能恢復情況采用美國紐約特種外科醫院（hospital for special surgery，HSS）評分系統進行評定，分為功能、活動度、疼痛、肌力、屈曲畸形以及穩定性6個方面，而未達到治療效果則計入減分項目，總分100分，分值高低與膝關節功能呈正相關。臨床療效則根據術后6 個月時的Rasmussen 膝關節功能評分進行評定，分為優秀、良好、中等以及較差4個等級，其中27 分及以上視為優秀；20～26 分視為良好；10～19分視為中等，而9 及以下視為較差。以前3 者例數總和計算總有效率[7]。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計軟件進行數據統計，手術時間、住院時間、愈合時間、術中出血量以及膝關節評分等計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，手術臨床療效和術后并發癥等計數資料用例（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術一般情況比較

關節鏡組術中出血量明顯少于常規組，手術時間、住院時間、愈合時間及切口長度明顯短于常規組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術一般情況比較 （±s）Table1 Comparison of general surgical conditions between the two groups （±s）

表1 兩組患者手術一般情況比較 （±s）Table1 Comparison of general surgical conditions between the two groups （±s）

組別常規組（n=34）手術時間/min 49.71±4.58切口長度/cm 6.56±0.78術中出血量/mL 33.70±6.29住院時間/d 10.45±1.58愈合時間/d 16.07±1.89關節鏡組（n=35）t值P值41.34±3.65 5.94 0.005 2.43±0.37 11.52 0.000 12.67±3.51 12.05 0.003 8.50±1.03 5.27 0.019 12.82±1.61 7.04 0.007

2.2 兩組患者治療后膝關節功能評分比較

兩組患者治療前各項膝關節功能評分及總分無明顯差異（P＞0.05）。治療后，兩組患者膝關節功能各項評分及總分均高于治療前，減分項目則低于治療前（P＜0.05），且關節鏡組膝關節功能各項評分及總分均高于常規組，減分項目低于常規組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療效果比較

關節鏡組治療總有效率為91.43%，高于常規組70.59%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者膝關節功能評分比較 （分，±s）Table2 Comparison of knee function scores between the two groups （score，±s）

表2 兩組患者膝關節功能評分比較 （分，±s）Table2 Comparison of knee function scores between the two groups （score，±s）

注：?與常規組比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）

組別常規組（n=34）治療前治療后t值P值關節鏡組（n=35）治療前治療后t值P值功能活動度疼痛肌力屈曲畸形穩定性減分總分2.65±0.24 13.27±1.25 8.07 0.005 2.57±0.27 13.12±1.61 7.66 0.008 1.43±0.13 19.04±1.56 9.37 0.002 2.41±0.19 5.93±0.60 5.15 0.019 6.20±0.46 8.58±0.74 4.32 0.025 6.49±0.49 8.40±0.67 4.07 0.030 3.52±0.31 2.26±0.46 4.54 0.006 18.23±1.68 66.08±5.94 34.10 0.000 18.17±1.57 80.35±7.04?45.97 0.000 2.58±0.27 16.74±1.97?16.56 0.000 2.59±0.23 16.28±2.03?17.37 0.000 1.40±0.17 22.05±3.34?18.83 0.000 2.39±0.23 8.14±0.69?11.57 0.000 6.17±0.44 9.34±0.80?8.04 0.000 6.52±0.52 9.25±0.84?7.89 0.000 3.48±0.37 1.45±0.29?7.96 0.000

表3 兩組患者治療效果比較Table3 Comparison of treatment effects between the two groups

2.4 兩組患者并發癥情況比較

關節鏡組中發生關節僵硬1 例，無感染、坍塌、愈合畸形等并發癥，并發癥總發生率為2.86%。常規組發生關節僵硬4 例，術后感染及畸形愈合各2 例，并發癥總發生率為23.53%。關節鏡組并發癥總發生率低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。典型病例，性別男，38 歲，交通事故致脛骨平臺骨折移位合并前交叉韌帶脛骨止點骨折。見附圖。

3 討論

膝關節的結構和功能較為復雜，脛骨平臺在膝關節骨折損傷中占比較高，這是因為脛骨平臺骨質比較松散，外側骨質相對更為脆弱，所以在受到撞擊等外翻應力作用后，容易誘發損傷導致骨折發生，且常伴有半月板、交叉韌帶損傷等軟組織損傷情況[8]。有研究[9]顯示，90.00%的脛骨平臺骨折合并有半月板損傷，而合并有交叉韌帶損傷的患者也高達75.00%左右，而完全沒有合并軟組織損傷的患者僅有1.00%。脛骨平臺骨折合并交叉韌帶損傷患者的病情較復雜，處理的難度較高，尤其對于Ⅴ型、Ⅵ型的骨折患者，脛骨平臺呈粉碎性骨折，骨折端往往有重度移位的現象，若不能很好地進行復位固定，并修復交叉韌帶損傷，會使膝關節穩定性欠佳，可能會遺留膝關節功能障礙，甚至造成永久下肢殘疾，給患者日后生活和工作帶來極大的不便[10]。

脛骨平臺骨折合并交叉韌帶損傷需要采用手術方式進行復位固定，目前臨床上一致認為手術治療的關鍵在于對脛骨平臺關節面的準確解剖復位和對合，及對膝關節良好的固定和平衡，以減少術后并發癥，保護膝關節功能[11]。在傳統切開復位固定治療脛骨平臺骨折合并交叉韌帶損傷時，為了處理交叉韌帶損傷，往往需要做大切口進行手術，充分暴露脛骨外側平臺，方便手術中修復交叉韌帶損傷或重建交叉韌帶，以維持膝關節的穩定性。這種操作不僅手術切口大、切口深，還需要切開關節囊進行探查，并剝離較多的軟組織，會增加暴露感染的概率，也會對周圍的軟組織結構造成較大的損傷和破壞，導致出現軟組織和骨頭粘連，術后穩定性不佳，也容易出現術后感染、創傷性關節炎、愈合畸形和關節僵硬等并發癥，關節功能得不到有效地恢復，使得手術最終效果不夠理想[12]。另外，對于脛骨平臺內側骨折的患者，手術很難得到足夠的視野范圍和清晰度，使得手術醫生不能對骨折和軟組織損傷的具體情況進行準確評定，可能會造成軟組織過度剝離，加重軟組織損傷，影響后期康復。

隨著微創技術的不斷發展和器械的更新，關節鏡在骨外科的手術中得到了廣泛應用，也成為了治療膝關節損傷的一種新型微創治療術式。關節鏡微創手術的切口雖然小，但是進入關節腔后能清晰地顯示關節腔內情況，能直視并評估脛骨平臺的骨折部位、嚴重程度等，準確判斷骨折類型，及時了解交叉韌帶和軟組織的損傷情況，方便醫師針對患者病情采用針對性的處理[13]。另一方面，在關節鏡輔助下，能盡量清除關節內的淤血凝塊、骨碎屑、游離軟骨等，提供清晰的手術視野，方便修整平臺平面，對骨折部位進行準確復位，也能及時判斷復位效果，確保骨折的解剖復位和固定，并對損傷的交叉韌帶、半月板同時予以修復與重建，保障術后膝關節的穩定性[14]。在關節鏡下治療，手術創傷小，也無需切開關節囊，手術操作也更準確，能減少不必要的軟組織剝離和手術切割，從而避免暴露關節腔，降低術后感染的可能性，也能防止切開復位時對周圍軟組織的損傷，減少骨肉粘連對膝關節穩定性的影響，預防愈合畸形、關節僵硬等術后并發癥的發生[15]。

本研究納入脛骨平臺骨折合并交叉韌帶損傷患者，探討采用關節鏡和常規切開復位固定術治療的臨床療效及安全性，結果表明：關節鏡組術中出血量少于常規組，手術時間、住院時間、愈合時間及切口長度均明顯短于常規組（P＜0.05）；治療后，關節鏡組膝關節功能各項評分及總分均明顯高于常規組（P＜0.05），減分項目評分低于常規組（P＜0.05）；關節鏡組治療總有效率為91.43%，高于常規組70.59% （P＜0.05）；關節鏡組并發癥總發生率為2.86%，低于常規組23.53%（P＜0.05），與唐曉龍等[16]研究一致，顯示脛骨平臺骨折合并交叉韌帶損傷患者行關節鏡治療，切口小，直視操作更精準，手術創傷小，手術時間和恢復時間短，膝關節功能恢復更佳，相關并發癥少，安全性好。但是，本研究納入樣本量有限，故確切的應用效果還需進一步探討證實。

綜上所述，脛骨平臺骨折合并交叉韌帶損傷患者行關節鏡治療，手術創傷小，手術時間和恢復時間短，膝關節功能恢復更佳，且相關并發癥少，安全性好。