雙胎妊娠絨毛膜性質對妊娠并發癥及圍產兒結局的影響

周欣 鄭佳玉 姚瑞雪

【摘要】 目的：對比分析單絨毛膜雙胎（MCT）和雙絨毛膜雙胎（DCT）對妊娠并發癥及圍產兒結局的影響。方法：選取2017年1月-2019年2月在本院產科接受產前檢查，經超聲檢查并確認為雙胎妊娠的98例孕婦為研究對象，按照雙胎妊娠絨毛膜性質的不同，將其分為單絨毛膜雙胎組（MCT組，46例）和雙絨毛膜雙胎組（DCT組，52例）。比較兩組產婦妊娠期并發癥及圍產兒結局。結果：DCT組妊娠期肝內膽汁淤積癥（ICP）、早產（PB）的發生率均低于MCT組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組胎膜早破（PROM）、妊娠期高血壓、產后出血（PPH）、前置胎盤（PP）、胎盤早剝（PA）發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。DCT組雙胎輸血綜合征（TTTS）、新生兒窒息（NA）、低出生體重兒（LBWI）、胎兒生長受限（FGR）、雙胎生長不一致（DT）發生率均低于MCT組，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組胎兒窘迫（FD）、雙胎之一胎死宮內（sIUFD）發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：在孕早期對雙胎妊娠絨毛膜性狀進行判斷，不僅有利于積極預防妊娠并發癥的發生，同時還能促進圍生兒預后狀況明顯改善。

【關鍵詞】 雙胎妊娠 單絨毛膜雙胎 雙絨毛膜雙胎 妊娠期并發癥 圍產兒結局

[Abstract] Objective： To compare and analyze the effects of monochorionic twins（MCT） and dichorionic twins（DCT） on pregnancy complications and perinatal outcomes. Method： A total of 98 pregnant women who received prenatal examinations in our obstetrics department from January 2017 to February 2019 and were confirmed to have twin pregnancies by ultrasound were selected as the study subjects， according to the different chorionic properties of twin pregnancy， they were divided into single chorionic twin group （MCT group， 46 cases） and double chorionic twin group （DCT group， 52 cases）. Pregnancy complications and perinatal outcomes were compared between the two groups. Result： The incidence of intrahepatic cholestasis of pregnancy （ICP） and preterm birth （PB） in the DCT group were lower than those in the MCT group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of premature rupture of membrane （PROM）， gestational hypertension， postpartum hemorrhage （PPH）， placenta previa （PP）， placental abruptio （PA） between the two groups were compared， the differences were not statistically significant （P>0.05）. The incidences of twin to twin transfusion syndrome （TTTS）， neonatal asphyxia （NA）， low birth weight infants （LBWI）， fetal growth restriction （FGR）， and discordance twin （DT） in the DCT group were lower than those in the MCT group， the differences were statistically significant （P<0.05）; there were no significant differences in the incidence of fetal distress （FD） and single intrauterine fetal death （sIUFD） between the two groups （P>0.05）. Conclusion： To judge the chorionic characteristics of twin pregnancy in the early stage of pregnancy is not only beneficial to prevent pregnancy complications， but also to improve the prognosis of perinatal babies.

[Key words] Twin pregnancy Monochorionic twins Dichorionic twins Pregnancy complications Perinatal outcome

First-authors address： Jiamusi Maternal and Child Health Hospital， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.26.011

雙胎妊娠指的是在一次妊娠中有兩個胎兒同時存在的情況。近年來，人們對排卵藥物的使用率越來越高，使得雙胎妊娠明顯增高，然而雙胎妊娠屬于高危妊娠的一種，容易導致相關并發癥發生，例如妊娠期肝內膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）、妊娠期高血壓疾病（hypertensive disorders of pregnancy，HDP）及妊娠期貧血等疾病，相比于單胎妊娠，雙胎妊娠則更容易發生多種產科并發癥，從而導致較差的妊娠結局[1-2]。在雙胎妊娠過程中，絨毛膜性是對妊娠風險和相關并發癥的發生產生影響的主要因素，并且對雙胎妊娠結局也存在一定的影響作用。根據絨毛膜（胎盤）的性質可分為單絨毛膜雙胎（monochorionic twins，MCT）和雙絨毛膜雙胎（dichorionic twins，DCT）[3-4]。本研究通過比較MCT與DCT妊娠期并發癥及圍產兒結局的差異，旨在為產前咨詢和改善母嬰預后提供重要依據，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2019年2月在本院產科接受產前檢查，經超聲檢查并確認為雙胎妊娠的98例孕婦為研究對象。納入標準：（1）年齡20～35周歲，均為自然受孕;（2）產前或產時診斷為雙胎妊娠;（3）孕周31～39+5周;（4）愿意提供詳細病史資料。排除標準：認知或智力障礙，不能夠理解和書寫中文。按照雙胎妊娠絨毛膜性質的不同，將其分為單絨毛膜雙胎組（MCT組，46例）和雙絨毛膜雙胎組（DCT組，52例）。本研究經本院醫學倫理委員會批準，所有參與研究對象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法 記錄兩組研究對象的一般臨床資料，包括年齡、分娩孕周、孕產次，并收集其妊娠期并發癥及圍產兒結局等相關數據，進行統計和分析。其中妊娠期并發癥主要包括：早產（preterm birth，PB）、產后出血（postpartum hemorrhage，PPH）、前置胎盤（placenta previa，PP）、胎盤早剝（placental abruptio，PA）、妊娠期肝內膽汁淤積癥（ICP）、胎膜早破（premature rupture of membrane，PROM）、妊娠期高血壓;圍產兒結局主要包括：胎兒生長受限（fetal growth restriction，FGR）、胎兒窘迫（fetal distress，FD）、雙胎之一胎死宮內（single intrauterine fetal death，sIUFD）、雙胎生長不一致（discordance twin，DT）、雙胎輸血綜合征（twin to twin transfusion syndrome，TTTS）、新生兒窒息（neonatal asphyxia，NA）、低出生體重兒（low birth weight infants，LBWI）等。

1.3 診斷標準 （1）PB：指妊娠滿28周不滿37周的分娩者。（2）ICP：在各種不良因素的影響下，導致產婦肝細胞出現膽汁排泄不順暢情況[5]。（3）PROM：孕婦臨產前突感覺較多液體從陰道流出;窺陰器檢查見混有胎脂的羊水積聚或有羊水自宮口流出。（4）妊娠期高血壓：妊娠20周后首次出現收縮壓≥140 mm Hg和/或舒張壓≥90 mm Hg，于產后12周恢復正常;尿蛋白（-）。（5）TTTS：①單絨毛膜性;②一胎羊水過多[妊娠20周之前最大羊水（AFV）大于8 cm、妊娠20周之后AFV大于10 cm]，同時另一胎羊水過少（AFV小于2 cm）[6]。（6）NA：臍動脈血pH值<7和1 min Apgar評分≤7分[7]。（7）LBWI：在出生時，新生兒的體質量低于2.5 kg。其他各妊娠期并發癥和圍產兒結局診斷均參照全國高等醫藥院校教材《婦產科學》《兒科學》第8版的診斷標準確定[8-9]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 23.0統計軟件進行分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗或Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床情況比較 兩組的年齡、孕周、孕次及孕婦類型構成比方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組妊娠并發癥發生情況比較 DCT組ICP、PB的發生率均低于MCT組，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組PROM、妊娠期高血壓、PPH、PP、AP發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組圍產兒結局情況比較 DCT組TTTS、NA、LBWI、FGR、DT發生率均低于MCT組，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組FD、sIUFD發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

近年來，在廣泛運用輔助生殖技術的影響下，明顯增加了多胎妊娠的發生率，其中最常見的是雙胎妊娠，因有兩個胎兒在宮腔內，所以具有較多的胎兒附屬物，且存在一定的復雜性，臍帶過細、臍帶纏繞及臍帶扭轉等臍帶異常情況對胎兒氧氣和營養物質的輸送均存在一定的影響作用，任何方面的變化都會導致圍生兒預后不良和臍血流異常情況發生，使得胎兒宮內缺氧、發育落后，嚴重者胎死宮內[10-12]。按照受精卵的不同，將雙胎分為單卵雙胎（monozygotic twin，MZT）和雙卵雙胎（dichorionic twin，DZT）兩種類型，絕大多數DZT為DCT;MZT則根據發生分裂時間（由早到晚）的不同，分別演變成為DCT或MCT;若分裂發生的更晚，則形成單絨毛膜單羊膜囊雙胎、甚至聯體雙胎。DCT中兩個胎兒的血管系統不相同，但是MCT中的胎盤只有一個，胎盤間的血管吻合支十分豐富，所以兩個胎兒所使用的胎盤存在不均勻的分配情況，因此MCT圍生兒容易出現嚴重的并發癥，例如聯體雙胎、雙胎反向動脈灌注序列征（twin reversed arterial perfusion sequence，TRAPS）及TTTS等，同時絨毛膜性質對孕婦妊娠并發癥的發生也具有直接影響作用[13-15]。

在雙胎妊娠孕早期，臨床現階段多通過超聲胎膜技術初步診斷絨毛膜的性質，文獻[16-17]研究顯示，在診斷雙胎妊娠絨毛膜性質過程中，通過超聲檢查具有98%以上的診斷準確率，能夠實現早期診斷雙胎妊娠，可以對雙胎孕婦圍生期并發癥的發生有效預防的同時，還可以促進圍產兒結局得到明顯改善。在胎盤胎兒面表層，可能有動脈和動脈吻合、靜脈和靜脈吻合、動靜脈吻合存在，上述吻合能夠促進血液相互分流，通過血液循環的作用，在胎兒間血液能夠實現迅速交換，大部分雙胎的血流動力學能夠維持在平衡狀態。但是如果受相關因素的影響，將這種平衡打破，會導致其中一個胎兒通過胎盤吻合網將血液輸送給另一個胎兒，從而引起TTTS，限制胎兒的生長，同時容易出現羊水過少、貧血、低血容量等相關并發癥，甚者出現死胎，對胎兒健康危害極大。TTTS是MCT特有的并發癥，其臨床表現主要為：（1） 一個胎兒羊水過多，一個胎兒羊水過少和多血;（2）一個胎兒具有較快的生長速度，一個胎兒出現貧血或生長受限[18-19]。有研究顯示，雙胎妊娠和胎盤形成不良之間具有十分密切的關系，受胎盤循環障礙的影響，容易導致胎兒出現宮內死亡情況，尤其是子癇前期、胎盤早剝導致的胎盤缺血缺氧和梗死鈣化[20]。可見，與正常胎兒相比，胎兒宮內死亡情況在雙胎妊娠中存在較大的發生率[21]。

本文通過探究雙胎妊娠絨毛膜性對妊娠并發癥及圍產兒結局的影響，結果顯示，DCT組ICP、PB的發生率均低于MCT組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組PROM、妊娠期高血壓、PPH、PP、AP發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。提示除ICP、PB外，絨毛膜性質對母體妊娠并發癥的發生無明顯影響。DCT組除TTTS、NA、LBWI、FGR、DT發生率均低于MCT組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組FD、sIUFD發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。提示雙胎妊娠絨毛膜性質中，MCT圍產兒的預后更加危險，該研究結果與文獻[22-23]報道結果基本一致。

綜上所述，在孕早期對雙胎妊娠絨毛膜性狀進行判斷，不僅有利于積極預防妊娠并發癥的發生，同時還能促進圍生兒預后狀況明顯改善。

參考文獻

[1] Hubinont C，Lewi L，Bernard P，et al.Anomalies of the placenta and umbilical cord in twin gestations[J].Am J Obstet Gynecol，2015，213（4 Suppl）：S91-S102.

[2] Cheong-See F，Schuit E，Arroyo-Manzano D，et al.Prospective risk of stillbirth and neonatal complications in twin pregnancies： systematic review and meta-analysis[J].BMJ，2016，354：i4353.

[3] Masheer S，Maheen H，Munim S.Perinatal outcome of twin pregnancies according to chorionicity： an observational study from tertiary care hospital[J].J Matern Fetal Neonatal Med，2015，28（1）：23-25.

[4]李艷，周淑.雙胎妊娠絨毛膜性對妊娠并發癥及圍生兒預后的影響[J].中國婦幼保健，2017，32（11）：2307-2309.

[5]中華醫學會婦產科學分會產科學組.妊娠期肝內膽汁淤積癥診療指南（2015）[J].中華婦產科雜志，2015，31（7）：481-485.

[6] Simpson L L.Twin-twin transfusion syndrome[J].Am J Obstet Gynecol，2013，208（1）：3-18.

[7]中華醫學會圍產醫學分會新生兒復蘇學組.新生兒窒息診斷的專家共識[J].中華圍產醫學雜志，2016，16（1）：3-6.

[8]王衛平.兒科學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2013：93-140.

[9]謝幸，茍文麗.婦產科學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2013：42-214.

[10]李婷，馮碧波，翟建軍，等.不同絨毛膜性質雙胎妊娠母兒結局分析[J].中國醫藥導報，2017，14（18）：106-108.

[11]強薔.絨毛膜性對雙胎妊娠圍產兒結局的影響[J].西南國防醫藥，2018，28（8）：767-769.

[12]李奇艷，潘雪松，李振興，等.雙胎不同絨毛膜性孕期管理及圍產兒結局分析[J].中國優生與遺傳雜志，2018，26（1）：73-74.

[13]譚麗芳，張曉航，張雪梅.單絨毛膜雙胎TTTS與TAPS胎盤的特點[J/OL].中國產前診斷雜志（電子版），2018，10（1）：6-10.

[14]宋晶，陳奕.不同絨毛膜性雙胎妊娠臨床分析[J].北京醫學，2016，38（11）：1181-1184.

[15]劉娟，董晉，郭琳瓊，等.基于不同絨毛膜性的雙胎并發癥及結局分析[J].海南醫學，2018，29（16）：2335-2337.

[16] Constantine S，Wilkinson C.Double trouble： The importance of reporting chorionicity and amnionicity in twin pregnancy ultrasound reports[J].J Med Imaging Radiat Oncol，2015，59（1）：66-69.

[17] Carter E B，Bishop K C，Goetzinger K R，et al.The impact of chorionicity on maternal pregnancy outcomes[J].Am J Obstet Gynecol，2015，213（3）：1-7.

[18] Johnson A.Diagnosis and Management of Twin-Twin Transfusion Syndrome[J].Clin Obstet Gynecol，2015，58（3）：611-631.

[19]孫路明.雙胎輸血綜合征的治療進展與妊娠結局[J].中國實用婦科與產科雜志，2015，31（7）：592-597.

[20] Weiner E，Barber E，Feldstein O，et al.Placental Histopathology Differences and Neonatal Outcome in Dichorionic-Diamniotic as Compared to Monochorionic-Diamniotic Twin Pregnancies[J].Reprod Sci，2018，25（7）：1067-1072.

[21]徐迎雪.絨毛膜性對雙胎妊娠結局的影響[D].吉林：吉林大學，2017.

[22]杜彧華，劉毅，胡茜.雙胎妊娠絨毛膜性對孕婦妊娠期并發癥及圍生兒預后的影響及意義[J].醫學綜述，2016，22（13）：2669-2671.

[23]王婷婷.雙胎妊娠絨毛膜性對母兒結局影響的臨床分析[D].青島：青島大學，2018.

（收稿日期：2020-01-06） （本文編輯：張爽）