多學科協作治療難治性食管異物臨床分析

康凱 鄭鍇 高旭坤

【摘要】 目的：總結多學科協作治療難治性食管異物的診療體會，分析其優勢，以期為該類患者的診療提供經驗借鑒。方法：回顧性分析2017年6月-2019年3月天津醫科大學總醫院心胸外科收治的56例難治性食管異物患者的臨床資料，將患者按照治療方法分為A組（n=25）和B組（n=31）。A組行多學科協作治療，B組未行多學科協作治療。比較兩組患者的異物嵌頓時間、異物取出后進食時間、住院時間、并發癥發生情況。結果：兩組的異物嵌頓時間和術后進食時間比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。B組的膿腫形成或膿毒血癥發生率高于A組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：對于難治性食管異物患者，采取多學科協作診療模式，能有效減少食管異物嵌頓的時間及嚴重并發癥的發生，促進患者恢復，提高診療效果。

【關鍵詞】 難治性 食管異物 多學科

[Abstract] Objective： To summarize the experience of multidisciplinary collaboration in the treatment of refractory esophageal foreign body and analyze its advantages in order to provide experience for the diagnosis and treatment of this kind of patients. Method： The clinical data of 56 patients with refractory esophageal foreign body admitted to the department of Cardiothoracic Surgery， General Hospital of Tianjin Medical University from June 2017 to March 2019 were retrospectively analyzed. According to the treatment methods， the patients were divided into group A （n=25） and group B （n=31）. Group A received multidisciplinary cooperative therapy， while group B received no multidisciplinary cooperative therapy. The incarceration time， feeding time， hospital stay time and complications were compared between the two groups. Result： Comparison of incarceration time and postoperative feeding time of foreign bodies between the two groups showed statistically significant differences （P<0.05）. The incidence of abscess formation or sepsis in group B was higher than that in group A， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： For patients with refractory esophageal foreign body， multidisciplinary collaborative diagnosis and treatment can effectively reduce the time of esophageal foreign body incarceration and the occurrence of serious complications， promote patient recovery， and improve the diagnosis and treatment effect.

[Key words] Refractory Esophageal foreign body Multidisciplinary team

First-authors address： Tianjin Medical University General Hospital， Tianjin 300000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.26.016

食管異物是常見的食管外科急癥之一，臨床癥狀有吞咽疼痛伴困難、拒絕飲食、胸悶咳嗽、胸骨后疼痛等表現[1-2]。臨床上收治的食管異物損傷患者中，大多數食管異物能夠通過內鏡取出或降入胃腸道排出體外[3-4]。但仍有一部分難治性食管異物患者，出現嵌頓、內鏡取出困難等，如不及時協作診治，輕則延長住院時間，影響病情恢復，重則引起食管穿孔、縱隔或胸腔感染、食管氣管瘺、食管主動脈瘺等，甚至因嚴重的膿毒血癥或大出血導致死亡[5-7]。食管穿孔常常延誤診斷和治療，報告的死亡率10%～25%不等[8-9]。所以及時地診療對減少相關并發癥的發生率及死亡率至關重要。本研究對2017年6月-2019年3月天津醫科大學總醫院胸外科收治的56例患者進行回顧性分析，以期為難治性食管異物損傷的診療提供經驗借鑒?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年6月-2019年3月天津醫科大學總醫院心胸外科收治的56例難治性食管異物患者的臨床資料。其中男19例，女37例，年齡23～90歲，平均（60.52±13.65）歲，其中60歲以上患者29例;經胃鏡明確診斷32例，經CT明確診斷22例，經核磁明確診斷2例。納入標準：接受多學科協作治療的患者。排除標準：無明顯臨床相關癥狀及結合檢查未發現食管損傷的患者;病歷資料欠詳細的患者。共納入患者56例，將患者按照治療方法不同分為A組（n=25）和B組（n=31）。該研究已經天津醫科大學總醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 A組患者行多學科協作治療，接診后在完善檢查的同時聯系麻醉科、耳鼻喉科或消化科會診，結合病史、體征及檢查資料進行病例討論。麻醉科醫生進行全身麻醉術前評估，強調麻醉風險及注意事項，在手術室對患者進行全身麻醉。消化科與耳鼻喉科醫生進行相關操作準備，并聯合胸外科醫生結合相關資料或者實時檢查了解異物的性質、異物與鄰近食管壁的關系及與食管周圍毗鄰組織及器官的關系，對損傷程度參考昌盛等[10]分級標準進行分級，Ⅰ級：食管壁非穿透性損傷，伴少量出血或食管損傷局部感染;Ⅱ級：食管壁穿透性損傷，伴局限性食管周圍炎或縱隔炎，炎癥局限且較輕;Ⅲ級：食管壁穿透性損傷并發嚴重的胸內感染，累及鄰近器官或伴膿毒癥;Ⅳ級：瀕危出血型，食管穿孔損傷，感染累及主動脈，形成食管-主動脈瘺，發生致命性大出血。Ⅰ～Ⅲ級患者根據異物嵌頓位置由耳鼻喉或消化內科醫生在全麻下行內鏡取異物術，如取出失敗由胸外科醫生行中轉開胸手術，Ⅳ級患者直接開胸或者胸腔鏡手術治療。B組未行多學科協作治療，由消化科或耳鼻喉科首先行局麻下內鏡異物鉗取術，如鉗取異物失敗者轉入胸外科繼續治療。所有患者取出異物后予以抗生素、止血、化痰、抑酸、營養支持、糾正水電解質失衡等治療，并在本院胸外科重癥監護室至少12 h。

1.3 觀察指標 統計兩組患者的治療情況和效果（治愈是指術后已拔出胃管或十二指腸營養管，能夠正常進食;好轉是指患者術后病情恢復較好，但還不能脫離腸內營養）;比較兩組患者異物嵌頓時間、異物取出后進食時間及住院時間，以及并發癥發生情況，其中異物嵌頓時間是指攝取異物至異物取出時間。

1.4 統計學處理 通過SPSS 22.0軟件進行統計分析，計量資料符合正態分布的采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，若不符合正態分布的計量資料用M（P25，P75）表示，比較采用Mann-Whitney檢驗;計數資料用率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組治療情況和效果 A組有22例患者通過胃鏡取出異物，2例患者在胃鏡取異物失敗后中轉開胸手術（其中1例死亡），1例患者直接行胸腔鏡手術，除中轉開胸手術后1例死亡外，其余患者治療結果為治愈或好轉;B組有28例患者通過胃鏡取出異物，1例患者在胃鏡取異物失敗后中轉頸部切開取異物，2例患者中轉開胸手術，患者治療結果均為治愈或好轉。

2.3 兩組異物嵌頓時間、異物取出后進食時間及住院時間比較 A組異物嵌頓時間比B組短，差異有統計學意義（P<0.05）;A組異物取出后進食時間短于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組異物取出后住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組并發癥發生情況比較 B組的膿腫形成及膿毒血癥發生率高于A組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組其他并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

多學科協作診療模式（multidisciplinary team，MDT）已成為國際醫學領域的重要醫學模式之一，這種治療模式最開始運用于腫瘤患者的治療，并成為歐美等發達國家診療的常規手段[11-12]。在治療難治性食管異物損傷患者過程中，行MDT的優勢尤為明顯，直接省去單純胃鏡鉗取異物失敗后與行急診開胸手術之間的不必要的過渡時間，在胃鏡取出異物困難或者在取出過程中出現出血或者食管穿孔的情況下，胸外科醫生能夠及時行開胸手術治療，挽救患者生命，縮短患者異物嵌頓的時間。MDT的優勢體現在治療環境安全和治療的綜合性與專業性上。患者在嚴格無菌環境的手術室進行治療，治療團隊相互協作，運作流暢，治療設備完備。在全身麻醉狀態下，患者全身肌肉松弛，在治療過程中應激反應降低，鉗取異物無對抗性，減少患者心率、血壓等波動大帶來的危險。內鏡操作過程中，耳鼻喉及消化內科醫生能各自運用嫻熟的專業操作技術，詳盡的了解食管異物性質及食管損傷情況，在無法鉗取出異物甚至鉗取過程中食管再次損傷造成嚴重并發癥時，胸外科醫生能準確了解食管損傷進展情況即刻制定手術方案，緊急行中轉手術治療。另外，本研究中患者取出異物后在胸外科重癥監護室進行治療和護理，有效預防術后并發癥的發生及發生后進行有效的處理。

在本研究中，老年患者居多，占比約52%，這與老年人食管平滑肌萎縮，食管蠕動減慢，咀嚼功能減退，義齒脫落，咽部黏膜感覺神經遲鈍，視力降低等因素有關[13]。誤服異物的種類與區域文化及飲食習慣有關[14]，本研究中異物類型以棗核最為多見，這也證實與研究對象的棗核分布與飲食習慣密切相關[15-16]。食管異物嵌頓在食管頸段占比約48%（27/56），也就是集中在食管3個生理性狹窄的第1生理狹窄處，因環咽肌的強有力收縮，使異物嵌頓，為消化道異物最常嵌頓的位置。

本研究所定義的難治性食管異物是指按照損傷程度分級標準為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級患者以及部分Ⅰ級患者[10]。所包含的這部分Ⅰ級患者至少具有以下臨床特點之一：（1）合并高危高血壓、冠心病、糖尿病等心腦血管疾病;（2）異物形狀特殊、邊緣尖銳（如帶鉤假牙）致使嵌入食管壁，盲目鉗取會造成嚴重二次損傷;（3）異物位置特殊如靠近氣管、血管及心包等，食管異物一旦穿透食管壁損傷重要臟器，將導致嚴重后果。分級為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級患者都是食管壁穿透性損傷，這類患者病情兇險，若處理不及時或方法不當可引起嚴重并發癥，甚至死亡，這類患者臨床上治療起來具有風險高、病情變化快且無法把控的特點[17]。而本研究中所包含的Ⅰ級食管異物患者，雖然食管異物未造成食管穿透性損傷，但往往年齡偏大，且合并全身基礎疾病多，增加麻醉風險;異物形狀及位置特殊，增加異物鉗取的操作難度，增加手術風險。對于麻醉期間患者生命體征的維持及鉗取異物的操作水平要求很高，這類患者一旦造成食管穿孔，病死率極高。在治療方式選擇上，本研究中的Ⅰ級患者直接在全身麻醉下行胃鏡取異物術，體現了全身麻醉的優越性，增加了患者的依從性，有效降低了患者緊張、恐懼及躁動等應激反應，麻醉期間能夠更加平穩的維持患者的生命體征。在全身麻醉下，患者食管平滑肌松弛、蠕動減弱，能夠使視野更清楚，有利于醫生準確鉗取異物，操作環境更有利，這樣也能降低手術風險，縮短治療時間，減少并發癥的發生，提高治療的成功率。另外，在胃鏡嘗試取異物失敗后，可立刻進行中轉開胸手術，減少患者的麻醉及手術時間，增加了患者手術的安全性。本研究中被劃分為Ⅲ級損傷的患者病情是挺重的，不直接行胸腔鏡或開胸手術也是經驗治療方法。Ⅲ級患者由于并發縱隔感染并可能誘發全身感染，加之患者后期營養給予困難等因素（年齡、合并癥等）。胸科手術再增加風險因素，如果能減少手術風險，利于對后期治療。而由于CT檢查的精確性，大多數縱隔膿腫或局部膿腫均可以經皮置管引流，對于少數難于置管引流或鄰近大血管引流操作風險較大再考慮胸科手術治療。

總結診療經驗，食管異物損傷處于不斷變化發展的過程，在未及時取出的情況下，可能隨著嵌頓時間的延長，位置發生游離，引起縱隔器官如氣管或大血管損傷甚至穿孔的嚴重風險。常伴發縱隔炎癥、膿腫、炎癥播散。本研究結果顯示，B組的膿腫形成及膿毒血癥發生頻高于A組，差異有統計學意義（P<0.05）。筆者認為這與B組患者胃鏡取異物失敗后未及時行下一步治療有關，異物在鉗取的過程中會加重對食管壁的損傷，甚至造成食管出血及食管穿孔，在這種情況下未及時治療，會延誤患者病情，病情兇險者危及患者生命。同時兩組患者異物嵌頓時間及異物取出后進食時間比較，差異均有統計學意義（P<0.05），這也直接體現MDT提高了解除食管異物嵌頓的效率。B組平均異物取出后進食時間明顯長于A組（P<0.05）。這也說明在治療食管異物過程中，異物嵌頓時間過長會加重患者病情，包括異物對食管壁的進一步損傷及繼發感染的可能，會延長患者病情的恢復時間。文獻[18-20]研究均指出多學科協作治療食管異物取得了良好的效果，但本文納入了更多的臨床研究對象，自接診時便采用多學科協作診療模式，更加全面詳細地分析了臨床數據，為食管異物的治療提供了借鑒經驗。近1年多以來，雖然本院在接診食管異物患者后積極、協作診治，仍有1例患者死亡，這也體現難治性食管異物的兇險性，本院應該加強食管異物的科普工作，預防和減少發病，告誡患者在誤咽異物后切不可強吞食物團企圖將異物推下，需盡早到醫院就診治療。

綜上所述，難治性食管異物是胸外科病情較兇險的急癥，對難治性食管異物患者進行病情評估，進行多學科協作治療可有效減少食管異物嵌頓的時間及嚴重并發癥的發生，促進患者恢復，值得臨床應用。

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（收稿日期：2020-02-25） （本文編輯：張爽）